・歩行・車椅子 車椅子で５０m移動できるが、敷居の段差を越えるときのみ介助を有する

・歩行 歩行器を用い、監視下で５０m歩行する

・移乗 浴槽の縁に腰掛けて浴槽をまたぐ

・歩行 車椅子で５０m以上移動可能

・更衣（上半身） シャツのボタンをかけるのを介助してもらう

・FIMの移動（２項目）

FIM＝（　　　　　）ADLを評価する

・歩行 装具や義足、杖を使用して５０m以上歩行可能

運動の１３項目と認知の５項目で構成され、満点は（　　　）点である

・清拭 シャワーのみで入浴が自立

・清拭 背部は清拭の採点に含まれるか？

FIMで時間をかけても一人でできる場合＝（　　　　）

・排便管理 坐薬を月に４回挿入

・FIMのコミュニケーション（２項目）

整容の４項目

・歩行 車椅子により１５m以上自立

「手すりを使えば１階から２階までの上りは自立しており、下りる際には恐怖心のために見守りが必要」階段昇降のFIMの得点は？

・歩行・車椅子 装具を装着して３００m程度の歩行が自立している

・食事 特殊なスプーンを用いて食べる

・排尿管理 パッドを用いての排尿管理が自立

・記憶 よく出会う人を認識し、日課を思い出せるが、命令に従えるのは１段階まで

・記憶 メモリーノートが必要だが使うように促されれば問題は生じない

・更衣 服の上げ下ろしをする際に手すりを使用する

運動項目（　　　）項目と認知項目（　　　）項目からなる

・歩行 装具の有無にかかわらず１５m以上自立歩行可能

・トイレ動作 １動作のみは（　　）点となる

・整容 入れ歯の着脱が自立している

・歩行 右短下肢装具を装着し四脚杖を使用して介助なく２０mまでの歩行が可能

トイレ動作で評価される項目（３つ）

・トイレ動作 夜間２回全介助

・食事の評価 咀嚼・嚥下しかできないと（　）点

FIMの対象年齢は（　　）歳以上で、WeeFIMの対象年齢は（　　　　　）である

・排便管理 隔日または毎日坐薬を挿入

・トイレ動作 ２動作では（　　）点となる

認知項目の完全自立＝（　　）点

・食事 食事は左手で普通のスプーンやフォークを使用して介助なく可能だが箸は使えない

・FIM 監視下で歩行器により５０m以上歩行可能

・食事の評価 配膳・下膳は（　　　）

・トイレ動作 トイレットペーパーをあらかじめ折ってもらう

・FIMの社会的認知（３項目）

・更衣（上半身） アームスリングをつけてもらっている

・FIMの排泄コントロール（２項目）

・FIMの移乗（３項目）

・食事 スプーンを用いての食事が自立

FIMの評価項目（６つ）

補装具を使用して動作が自立＝（　　　　）

T字杖など補助具を利用しての自立は修正自立であり、（　）点となる

・食事 胃瘻であるがチューブ類を自分で管理している

・食事 咀嚼や嚥下は可能であるが食べ物を全く口に運べない

食事形態はきざみ食

・清拭 タオルを絞ってもらう

１２段の階段昇降可能だが見守りの必要ありの場合、FIMでは何点か？

・排尿管理 自己導尿が自立している

浴槽以上において「浴槽をまたぐ際、両足の出し入れを介助してもらう」必要がある場合、FIMの得点は？

・移動 車椅子で５０m移乗自走できるが曲がるたびに介助が必要

・移乗 手を添えてもらう程度で可能

短下肢装具を装着し１本杖歩行１５mまで可能な場合、FIMでは何点か？

・車椅子からベッドへの移乗 一人で乗り移ることができるが車椅子の位置など助言が必要

・FIMのセルフケア（６項目）

・移乗動作 移乗時に介助者から軽く引き上げてもらう

・食事 最後に食器に残ったものをかき集めてもらう

・移乗：ベッド・椅子・車椅子 身体を持ち上げながら、回してもらう必要がある

・食事 誤嚥を防ぐための寒冷刺激を介助者にしてもらう

すべての評価項目が全介助＝（　　）点

・食事 介助者に容器を開けてもらい肉を切ってもらうがほかは自立

・食事 箸、スプーン、フォークなどを用いて自立している

・清拭動作 シャワーを浴びる前にお湯の温度を調節してもらう

・食事の評価 準備が全介助の場合は（　）点になる