健康保険法　択一式11（併給調整等、日雇）

48問 • 1年前

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　公害健康被害の補償等に関する法律による療養の給付、障害補償費等の補償給付の支給がされた場合において、同一の事由について当該補償給付に相当する給付を支給すべき健康保険の保険者は、公害補償法により支給された補償給付の価額の限度で、当該補償給付に相当する健康保険による保険給付は行わないとされている。

○

　入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金、出産手当金、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料および家族出産育児一時金の支給は、その都度、行わなければならず、毎月一定の期日に行うことはできない。

　保険給付を受ける権利は、健康保険法上、必要と認める場合には、譲渡や担保に供したり、または差し押さえることができる。

　被保険者が死亡した場合、その被保険者の傷病手当金の請求権については、相続権者は請求権をもたない。

　租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として課することはできないが、傷病手当金は、療養中の期間の所得保障を目的に支給されるため、所得税の課税対象となる。

　被保険者が通勤途上の事故で死亡したとき、その死亡について労災保険法に基づく給付が行われる場合であっても、埋葬料は支給される。

　健康保険の被保険者が通勤途上負傷し、労災保険の保険給付を受けることができるときは、その負傷について健康保険からの保険給付は行われず、その者が勤務する事業所が労災保険の任意適用事業所で労災保険に未加入であった場合にも、同様に健康保険からの保険給付は行われない。

　労災保険の任意適用事業所に使用される被保険者に係る通勤災害について、労災保険の保険関係の成立の日前に発生した者であるときは、健康保険により給付する。　ただし、事業主の申請により、保険関係成立の日から労災保険の通勤災害の給付が行われる場合は、健康保険の給付は行われない。

○

　被保険者に係る療養の給付は、同一の傷病について、介護保険法の規定によりこれに相当する給付を受けることができる場合には、健康保険の給付は行われない。

○

　災害救助法が発動され、負傷した70歳未満の被保険者に対して、都道府県から応急的な医療が行われた場合には、その費用の70％を健康保険が、25を都道府県が負担することとされており、5％が被保険者の負担となる。

　被保険者に係る所定の健康保険の保険給付は、同一の傷病について、災害救助法の規定により、都道府県の負担で応急的な医療を受けたときは、その限度において行われない。

○

　保険者は、被保険者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたときは、疾病、負傷または出産につき、その期間に係る保険給付（傷病手当金および出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る）を行わないが、被扶養者に係る保険給付を行うことは妨げられない。

○

　保険者は、被保険者または被保険者であった者が、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁された場合には、被扶養者に対する保険給付を行うことができない。

　被保険者または被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、または故意もしくは重過失により給付事由を発生させたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われない。

　保険者は、指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって家族訪問看護療養費に関する費用の支払いを受けたときは、当該指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる。

○

　保険者は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師もしくは手当を行った者またはこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給または手当に関し、報告もしくは診療録、帳簿類その他の物件の提示を命じ、または当該職員に質問させることができる。

　故意の犯罪行為により生じた事故について、給付制限がなされるためには、その行為の遂行中に事故が発生したという関係があるのみでは不十分であり、その行為が保険事故が発生した主たる原因あるという相当な因果関係が両者の間にあることが必要である。

○

　健康保険法第116条では、被保険者または被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、または、故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われないと規定されているが、被扶養者に係る保険給付についてはこの規定が準用されない。

　被保険者が道路交通法規違反によって処罰されるべき行為中に起こした事故により死亡した場合、健康保険法第116条に定める給付制限事由に該当するものとして、埋葬料は支給されない。

　被保険者が道路交通法違反である無免許運転により起こした事故のため死亡した場合には、所定の要件を満たす者に埋葬料が支給される。

○

　被保険者が、故意に給付事由を生じさせた場合は、その給付事由についての保険給付は行われないことと規定されているが、自殺未遂による傷病について、その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、保険給付の対象となる。

○

　被保険者が、故意に給付事由を生じさせたときは、その給付事由に係る保険給付は行われないこととされているが、自殺未遂による傷病について、その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、故意に給付事由を生じさせたことにあたらず、保険給付の対象となる。

○

　被保険者が闘争、泥酔または著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部または一部を行わないことができる。

○

　保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、文書の提出等の命令に従わず、または答弁もしくは受診を拒んだときは、保険給付の全部または一部を行わないことができる。

○

　保険者は、被保険者の被扶養者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、当該被扶養者に係る保険給付の全部を行わないことができる。

　保険者は、被保険者または被保険者であった者が、正当な理由なしに診療担当者より受けた診断書、意見書等により一般に療養の指示と認められる事実があったにもかかわらず、これに従わないため、療養上の障害を生じ著しく給付費の増加をもたらすと認められる場合には、保険給付の一部を行わないことができる。

○

　傷病手当金の一部制限については、療養の指揮に従わない情状によって画一的な取り扱いをすることは困難と認められるが、制限事由に該当した日以後において請求を受けた傷病手当金の請求期間1ヶ月について、概ね10日間を標準として不支給の決定をなすこととされている。

○

　保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、または受けようとした者に対して、6ヶ月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金または出産手当金の全部または一部を支給しない旨の決定をすることができる。　ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りでない。

○

　保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、または受けようとした者に対して、6ヶ月以内の期間を定め、その者に支給すべき療養費の全部または一部を支給しない旨の決定をすることができるが、偽りその他不正の行為があった日から3年を経過したときは、この限りでない。

　保険者は、指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって家族訪問看護療養費に関する費用の支払いを受けたときは、当該指定訪問看護事象者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる。

○

　保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、または受けようとした者に対して、6ヶ月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金または出産手当金の全部または一部を支給しない旨の決定をすることができるが、その決定は、保険者が不正の事実を知ったとき以後の将来においてのみ決定するべきであるとされている。

○

　偽りその他不正行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者はその者からその給付の価額の全部または一部を徴収することができるが、その場合の「全部または一部」とは、偽りその他不正行為によって受けた分が保険給付の一部であることが考えられるので、全部または一部とされたものであって、偽りその他不正行為によって受けた分はすべて徴収することができる、という趣旨である。

○

　保険者は、偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、その者からその給付の価額の全部または一部を徴収することができるが、事業主が虚偽の報告もしくは照明をし、その保険給付が行われたものであるときであっても、保険者が徴収金を納付すべきことを命ずることができるのは、保険給付を受けた者に対してのみである。

　保険者は、指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって訪問看護療養費の支払を受けたときは、当該指定訪問看護事業者に対し、その支払った額についてのみ返還させることができ、その返還額に一定割合を乗じて得た額を支払わせることはできない。

　保険者は、給付事由が被保険者に対する第三者の行為によって生じた場合に保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。　この際、自動車損害賠償責任保険において、被保険者の重過失減額が行われた場合は、過失により減額された割合で減額した額を求償することができる。

○

　被保険者の被扶養者が第三者の行為により死亡し、被保険者が家族埋葬料の給付を受けるときは、保険者は、当該家族埋葬料の価額の限度において、当該被保険者が当該第三者に対して有する損害賠償請求権を代位取得し、第三者に対して求償できる。

○

　被保険者は、療養の給付に係る事由または入院時食事療養費、入院時生活療養費、もしくは、保険外併用療養費の支給に係る事由が、第三者の行為によって生じたものであるときは、 ①届出に係る事実 ②第三者の氏名及び住所または居所（それらが明らかでないときは、その旨） ③被害の状況以上を記載した届書を遅滞なく保険者に提出しなければならない。

○

　保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合に保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む）が第三者に対して有する損害賠償請求権を取得するが、その損害賠償請求権は、当然に移転するものであり、第三者に対する通知またはその承諾を要件とするものではない。

○

　保険者が、健康保険において第三者の行為によって生じた事故について保険給付をしたとき、その給付の価額の限度において被保険者が第三者に対して有する損害賠償請求の権利を取得するのは、健康保険法の規定に基づく法律上当然の取得であり、その取得の効力は法律に基づき第三者に対し直接何らの手続きを経ることなく及ぶものであって、保険者が保険給付をしたときにはその給付の価額の限度において当該損害賠償請求権は、当然に保険者に移転するものである。

○

　被保険者が第三者に対して有する損害賠償請求権を保険者が代位取得した場合は、健康保険法第180条に規定する保険料その他同法の規定による徴収金の督促及び滞納処分については適用がない。

○

　日雇特例被保険者の保険の保険者の事務のうち、厚生労働大臣が指定する地域に居住する日雇特例被保険者に係る日雇特例被保険者手帳の交付およびその収受その他日雇特例被保険者手帳に関する事務は、日本年金機構のみが行うこととされている。

　全国健康保険協会は、市町村（特別区を含む）に対し、政令で定めるところにより、日雇特例被保険者の保険に係る保険者の事務のうち、全国健康保険協会が行うものの一部を委託することができる。

○

　日雇特例被保険者の保険の保険者の業務のうち、日雇特例被保険者手帳の交付、日雇特例被保険者に係る保険料の徴収および日雇拠出金の徴収ならびにこれらに附帯する業務は、全国健康保険協会が行う。

　事業主が、正当な理由がないと認められるにもかかわらず、日雇特例被保険者の標準賃金日額に係る保険料の納付を怠ったときは、厚生労働大臣が決定した保険料額が1,000円未満である時を除き、厚生労働大臣は保険料額（その額に1,000円未満の端数があるときは、その端数は切り捨て）の100分の25に相当する額の追徴金を徴収する。

○

　日雇特例被保険者が療養の給付を受けるには、これを受ける日において当該日の属する月の前2ヶ月間に通算して26日分以上または当該日の属する月の前6ヶ月間に通算して78日分以上の保険料が納付されていなければならない。

○

　同一の疾病または負傷およびこれによる発した疾病に関する傷病手当金の支給期間は、その支給を始めた日から起算して1年6ヶ月間とされているが、　日雇特例被保険者の場合は、厚生労働大臣が指定する疾病を除き、その支給を始めた日から起算して6ヶ月を超えないものとされている。

○

　日雇特例被保険者が出産した場合において、その出産の日の属する月の前4ヶ月間に通算して30日分以上の保険料がその者について納付されていなければ、出産育児一時金が支給されない。

　初めて日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者に対する特別療養費の支給期間は、日雇特例被保険者手帳の交付を受けた日の属する月の初日から起算して3ヶ月間（月の初日に日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者については2ヶ月間）である。

○

労働基準法　選択式１

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