健康保険法　択一式⑨（傷病手当金）

25問 • 1年前

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　傷病手当金の支給要件に係る療養は、一般の被保険者の場合、保険医から療養の給付を受けることを要件としており、自費診療による療養は該当しない。

　傷病手当金の額は、これまでの被保険者期間にかかわらず、1日につき、傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの、標準報酬月額を芸禁止多額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額となる。

　被保険者（任意継続被保険者または特例退職被保険者を除く）が、療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して、5日を経過した日から労務に服することができない期間。傷病手当金として、1日につき、原則として、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の5分の2に相当する金額を支給する。

　傷病手当金は、被保険者が療養のため労務に服することができないときに支給されるが、この療養については、療養の給付に係る保険医の意見書を必要とするため、自費診療で療養を受けた場合は、傷病手当金が支給されない。

　傷病手当金は、療養のために労務に服することができなかった場合に支給するものであるが、その療養は、医師の診療を受けた場合に限られ、歯科医師による診療を受けた場合は、支給対象とならない。

　被保険者資格を取得する前に初診日がある傷病のため労務に服することができず休職したとき、療養の給付は受けられるが、傷病手当金は支給されない。

　傷病手当金は、療養のために労務に服することができなかった場合に支給するもので、その療養は必ずしも保険医の診療を受けた場合のみとは限らない。

○

　傷病手当金は、傷病が休業を要する程度でなくとも、遠隔地であり、通院のため事実上働けない場合には支給される。

○

　伝染病の病原体保有者については、原則として病原体の撲滅に関し、特に療養の必要があると認められる場合には、自覚症状の有無にかかわらず、病原体の保有をもって保険事故としての疾病と解するものであり、病原体の保有者が隔離収容等のため、当務に服することができないときは、傷病手当金の支給の対象となるものとされている。

○

　傷病手当金は、労務不能でなければ支給要件を満たすものではないが、被保険者がその本来の職場における労務に就くことが不可能な場合であっても、現に職場転換その他の措置により就労可能な程度の他の比較的軽微な労務に服し、これによって相当額の報酬を得ているような場合は、労務不能には該当しない。　また、本来の職場における労務に対する代替性を持たない副業ないし内職等の労務に従事したり、あるいは、傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することにより、賃金を得るような場合、その他これらに準ずる場合も同様に労務不能には該当しない。

　傷病手当金の支給要件として継続した3日間の待機期間を要するが、土曜日および日曜日を所定の休日とする会社に勤務する従業員が、金曜日から労務不能となり、初めて傷病手当金を請求する場合、その金曜日と翌週の月曜日および火曜日の3日間で待機期間が完成するのではなく、金曜日とその翌日の土曜日、翌々日の日曜日の連続した3日間で待機期間が完成する。

○

　被保険者が就業中の午後4時ごろになって虫垂炎を発症し、そのまま入院した場合、その翌日が傷病手当金の待機期間の起算日となり、当該起算日以後3日間連続して労務不能であれば、待機期間を満たすことになる。

　傷病手当金の支給に関して、労務に服することができない期間は、労務に服することができない状態になった日から起算するが、その状態になったときが業務終了後である場合は、その翌日から起算する。

○

　傷病手当金の額の算定において、原則として、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12ヶ月の各月の標準報酬月額の平均額を用いるが、その12ヶ月において、被保険者が現に属する保険者が管掌する健康保険の任意継続被保険者である期間が含まれるときは、当該任意継続被保険者である期間の標準報酬月額も、当該平均額の算定に用いることとしている。

○

　傷病手当金の受給中に出産手当金が支払われるときは、傷病手当金の支給が優先され、その期間中は出産手当金の支給は停止される。

　出産手当金の支給要件を満たす者が、その支給を受ける期間において同時に傷病手当金の支給要件を満たした場合、いずれかを選択して受給することができる。

　傷病手当金は、その支給期間に一部でも報酬が支払われていれば支給額が調整されるが、当該支給期間以前に支給された通勤定期券の購入費であっても、傷病手当金の支給期間に係るものは調整の対象になる。

○

　傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の疾病につき厚生年金保険法による障害厚生年金の支給を受けることができるときは、傷病手当金の支給が調整されるが、障害手当金の支給を受けることができるときは、障害手当金が一時金としての支給であるため傷病手当金の支給は調整されない。

　適用事業所に使用される被保険者が傷病手当金を受けるときには、老齢基礎年金および老齢厚生年金との調整は行われない。

○

　労働者災害保険保険法に基づく休業保障給付を受給している健康保険の被保険者が、さらに業務外の事由による傷病によって、労務不能の状態になった場合には、それぞれが別の保険事故であるため、休業補償給付および傷病手当金は、それぞれ全額支給される。

　労災保険法に基づく休業補償給付を受給している健康保険の被保険者が、さらに業務外の事由によって労務不能の状態になった場合、休業補償給付が支給され、傷病手当金は支給されることはない。

　被保険者が、業務外の事由による疾病で労務に服することができなくなり、4月25日から休業し、傷病手当金を請求したが、同年5月末日までは年次有給休暇を取得したため、同年6月1日から傷病手当金が支給された。　この傷病手当金の支給期間は、同年4月28日から通算して1年6ヶ月間である。

　被保険者が、業務外の事由による疾病で労務に服することができなくなり、6月4日から欠勤し、同年6月7日から傷病手当金が支給された。　その後病状は快方に向かい、同年9月1日から職場復帰したが、同年12月1日から再び同一疾病により労務に服することができなくなり、欠勤したため、傷病手当金の請求を行なった。　この傷病手当金の支給期間は、同年6月7日から通算して1年6ヶ月間である。

○

　被保険者が、心疾患による傷病手当金の期間満了後、なお引き続き労務不能であり、療養の給付のみを受けている場合に、肺疾患（心疾患との因果関係はないものとする）を併発したときは、肺疾患のみで労務不能であると考えられるか否かによって傷病手当金の支給の可否が決定される。

○

　傷病手当金の支給を受けようとする者は、被保険者の疾病または傷病の発生した年月日、原因、主症状、経過の概要および労務に服することができなかった期間に関する医師または歯科医師の意見書および事業主の証明書を添付して保険者に提出しなければならず、療養費の支給を受ける場合においても同様である。

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