保険給付⑤（高額医療費）

51問 • 1年前

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【健康保険法：保険給付：「　費」】　同一の月（※）に、被保険者や被扶養者が支払った一部負担金等の自己負担額が、著しく高額であるときは、一定の自己負担限度額を超えた分が「　費」として支給される。（※暦日の1ヶ月ごとに算定する。）

高額療養費

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［支給要件］　被保険者またはその被扶養者が、「1」の月に療養の給付または保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費の支給を受けた際に支払った自己負担額（特別料金、標準負担額、その他の利用料等の保険外負担部分を除く）が著しく高額であるときは、被保険者に対し、高額療養費が支給される。

同一

【健康保険法：保険給付：高額医療費】［支給要件］　被保険者またはその被扶養者が、同一の月に療養の給付または保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費の支給を受けた際に支払った自己負担額（特別料金、標準負担額、その他の利用料等の保険外負担部分を除く）（「1」等の額」という）が著しく高額であるときは、被保険者に対し、高額医療費が支給される。

一部負担金

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［支給要件］　被保険者またはその被扶養者が、同一の月に療養の給付または保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費の支給を受けた際に支払った自己負担額（特別料金、標準負担額、その他の利用料等の保険外負担部分を除く）（「一部負担金等の額」という）が著しく高額であるときは、被保険者に対し、「　費」が支給される。

高額療養費

【健康保険法：保険給付：高額療養費】　食事療養や生活療養に要した費用は、高額療養費の対象とされ「る / ない」。

ない

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［支給方法］・被保険者からの申請に基づいて支給する「償還払い」（現金給付）と、・保険者が被保険者に支給することに代えて直接医療機関等に支払う「現物給付」がある。「1」の場合、被保険者は、高額医療費支給申請書を保険者に提出し、保険者は、医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）等に基づいて支給する。

償還払い

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［支給方法］・被保険者からの申請に基づいて支給する「償還払い」（現金給付）と、・保険者が被保険者に支給することに代えて直接医療機関等に支払う「現物給付」がある。「1」の場合、被保険者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関等に支給することで、窓口での支払いを高額療養費算定基準額までにとどめ、被保険者の負担を軽減させることができる。

現物給付

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳未満の支給額（個人単位の支給額）］　70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者が療養を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、「1」の月にそれぞれ「1」の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額が、一定の自己負担限度額（「　　基準額」）を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。

同一, 高額療養費算定基準額

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［「1」歳未満の支給額（個人単位の支給額）］　「1」歳未満の被保険者または「1」歳未満の被扶養者が療養を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月にそれぞれ同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額が、一定の自己負担限度額（「高額療養費算定基準額」）を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。

【健康保険法：保険給付：高額療養費】　「同一の病院等」とするとき、一部負担金の額は、病院、診療所、薬局、その他の者（指定訪問看護事業者）ごとに算定する。　ただし、 ①同一の病院等の「1」と「1」以外の診療科 ②同一の病院等の入院診療分と通院診療分は、別個の病院等とみなされる。

歯科

【健康保険法：保険給付：高額療養費】　「同一の病院等」とするとき、一部負担金の額は、病院、診療所、薬局、その他の者（指定訪問看護事業者）ごとに算定する。　ただし、 ①同一の病院等の歯科と歯科以外の診療科 ②同一の病院等の「1」診療分と通院診療分は、別個の病院等とみなされる。

入院

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳未満の支給額（個人単位の支給額）］ 70歳未満であって、標準報酬月額83万円以上の場合、高額療養費算定基準額（事項負担限度額）は、「252,600円＋（医療費ー「1」円）×1％」

842000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳未満の支給額（個人単位の支給額）］ 70歳未満であって、標準報酬月額53万円以上83万円未満の場合、高額療養費算定基準額（事項負担限度額）は、「167400円＋（医療費ー「1」円）×1％」

558000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳未満の支給額（個人単位の支給額）］ 70歳未満であって、標準報酬月額23万円以上53万円未満の場合、高額療養費算定基準額（事項負担限度額）は、「80,100円＋（医療費ー「1」円）×1％」

267000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳未満の支給額（個人単位の支給額）］ 70歳未満であって、標準報酬月額28万円未満の場合、高額療養費算定基準額（事項負担限度額）は、「1」円

57600

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳未満の支給額（個人単位の支給額）］ 70歳未満であって、市町村民税非課税者等の場合、高額療養費算定基準額（事項負担限度額）は、「1」円

35400

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　同一世帯で同一月内に、70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者に係る一部負担金等のそれぞれの額で、「1」円以上のものが複数ある場合は、これらを合算し、その額が一定の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。ただし、 ①夫婦であっても、共に被保険者である場合は、両者の一部負担金等は合算できない。

21000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　同一世帯で同一月内に、70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者に係る一部負担金等のそれぞれの額で、21,000円以上のものが複数ある場合は、これらを合算し、その額が一定の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。ただし、 ①夫婦であっても、共に「1」である場合は、両者の一部負担金等は合算できない。

被保険者

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　同一世帯で同一月内に、70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者に係る一部負担金等のそれぞれの額で、21,000円以上のものが複数ある場合は、これらを合算し、その額が一定の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。ただし、 ②船員保険などの健康保険と「1」なる医療保険の自己負担金等と健康保険の一部負担金等は合算できない。

異

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　同一世帯で同一月内に、70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者に係る一部負担金等のそれぞれの額で、21,000円以上のものが複数ある場合は、これらを合算し、その額が一定の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。ただし、 ③同じ世帯であっても、後期「1」医療の一部負担金等と、健康保険の一部負担金等は合算できない。

高齢者

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［高額療養費多数回該当に当たる支給額］　同一世帯で、療養があった月以前の12ヶ月以内にすでに高額療養費が支給されている月数が3ヶ月以上ある場合は、4ヶ月目以降からの一部負担金等の額が下記の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳未満で、標準報酬月額83万円以上である場合、高額療養費算定基準額は、「1」円。

140100

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［高額療養費多数回該当に当たる支給額］　同一世帯で、療養があった月以前の「1」ヶ月以内にすでに高額療養費が支給されている月数が「2」ヶ月以上ある場合は、「3」ヶ月目以降からの一部負担金等の額が下記の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳未満で、標準報酬月額83万円以上である場合、高額療養費算定基準額は、140,100円。

12, 3, 4

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［高額療養費多数回該当に当たる支給額］　同一世帯で、療養があった月以前の12ヶ月以内にすでに高額療養費が支給されている月数が3ヶ月以上ある場合は、4ヶ月目以降からの一部負担金等の額が下記の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳未満で、標準報酬月額53万円以上83万円未満である場合、高額療養費算定基準額は、「1」円。

93000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［高額療養費多数回該当に当たる支給額］　同一世帯で、療養があった月以前の12ヶ月以内にすでに高額療養費が支給されている月数が3ヶ月以上ある場合は、4ヶ月目以降からの一部負担金等の額が下記の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳未満で、標準報酬月額28万円以上53万円未満である場合、高額療養費算定基準額は、「1」円。

44400

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［高額療養費多数回該当に当たる支給額］　同一世帯で、療養があった月以前の12ヶ月以内にすでに高額療養費が支給されている月数が3ヶ月以上ある場合は、4ヶ月目以降からの一部負担金等の額が下記の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳未満で、標準報酬月額28万円未満である場合、高額療養費算定基準額は、「1」円。

44400

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［高額療養費多数回該当に当たる支給額］　同一世帯で、療養があった月以前の12ヶ月以内にすでに高額療養費が支給されている月数が3ヶ月以上ある場合は、4ヶ月目以降からの一部負担金等の額が下記の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。 ①市町村民税非課税者等である場合、高額療養費算定基準額は、「1」円。

24600

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［高額療養費多数回該当に当たる支給額］　同一世帯で、療養があった月以前の12ヶ月以内にすでに高額療養費が支給されている月数が3ヶ月以上ある場合は、4ヶ月目以降からの一部負担金等の額が一定の高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。 ※「多数回該当」について、健康保険組合の被保険者から協会管掌健康保険に変わる、など、管掌する「1」が変わった場合には、高額療養費の支給回数は通算「される / されない」。

保険者, されない

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［長期高額疾病（特定疾病）に係る支給額］　70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者が、費用が著しく高額な治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないものとして厚生労働大臣が定める「特定疾病」（①から③）に係る療養を受けた場合において、当該療養に係る一部負担金等の額が1万円（※）を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ①人工肝臓を実施している「　不全」（「2」治療） ※この患者であって、療養のあった月の標準報酬月額が53万円以上のものの場合は、2万円。

慢性腎不全, 人工透析

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［長期高額疾病（特定疾病）に係る支給額］　70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者が、費用が著しく高額な治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないものとして厚生労働大臣が定める「特定疾病」（①から③）に係る療養を受けた場合において、当該療養に係る一部負担金等の額が1万円（※）を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ①人工肝臓を実施している慢性腎不全（人工透析治療） ※この患者であって、療養のあった月の標準報酬月額が「1」万円以上のものの場合は、「2」万円。

53, 2

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［長期高額疾病（特定疾病）に係る支給額］　70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者が、費用が著しく高額な治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないものとして厚生労働大臣が定める「特定疾病」（①から③）に係る療養を受けた場合において、当該療養に係る一部負担金等の額が「1」万円を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ②血友病

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［長期高額疾病（特定疾病）に係る支給額］　70歳未満の被保険者または70歳未満の被扶養者が、費用が著しく高額な治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないものとして厚生労働大臣が定める「特定疾病」（①から③）に係る療養を受けた場合において、当該療養に係る一部負担金等の額が1万円を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ③抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（「1」感染者）

HIV

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［長期高額疾病（特定疾病）に係る支給額］　「1」歳「以上 / 未満」の被保険者または「1」歳「以上 / 未満」の被扶養者が、費用が著しく高額な治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないものとして厚生労働大臣が定める「特定疾病」（①から③）に係る療養を受けた場合において、当該療養に係る一部負担金等の額が1万円を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。

70, 未満

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳以上の支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者については、・「　所得者」・「市町村民税非課税者等」・「一定以上所得者（療養の給付または家族療養費の自己負担割合が3割となる者）」で取り扱いが異なる。

一般所得者

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳以上の支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者については、・「一般所得者」・「　税非課税」者等・「一定以上所得者（療養の給付または家族療養費の自己負担割合が3割となる者）」で取り扱いが異なる。

市町村民税非課税

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳以上の支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者については、・「一般所得者」・「市町村民税非課税者等」・「一定以上所得者（療養の給付または家族療養費の自己負担割合が「1」割となる者）」で取り扱いが異なる。

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［「1」療養に係る個人単位の支給額］　70歳以上の被保険者（一定以上所得者を除く）または70歳以上の被扶養者が、「1」療養を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月に同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を、それぞれ個人単位で合算した額が、下記①、②の高額療養費算定基礎基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳以上で「一般所得者」の場合高額療養費算定基準額は、18,000円（年間上限144,000円） ②70歳以上で「市町村民税非課税者等」の場合高額療養費算定基準額は、8,000円

外来

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［外来療養に係る個人単位の支給額］　70歳以上の被保険者（一定以上所得者を除く）または70歳以上の被扶養者が、外来療養を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月に同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を、それぞれ個人単位で合算した額が、下記①、②の高額療養費算定基礎基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳以上で「一般所得者」の場合高額療養費算定基準額は、「1」円（年間上限「2」円） ②70歳以上で「市町村民税非課税者等」の場合高額療養費算定基準額は、8,000円

18000, 144000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［外来療養に係る個人単位の支給額］　70歳以上の被保険者（一定以上所得者を除く）または70歳以上の被扶養者が、外来療養を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月に同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を、それぞれ個人単位で合算した額が、下記①、②の高額療養費算定基礎基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳以上で「一般所得者」の場合高額療養費算定基準額は、18,000円（年間上限144,000円） ②70歳以上で「市町村民税非課税者等」の場合高額療養費算定基準額は、「1」円

8000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［「個人単位 / 世帯合算」に係る支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者が療養（外来療養のみならず、「2」療養も含む）を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月にそれぞれ同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を合算した額が、下記の高額療養費算定基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳以上で、一定以上所得者（標準報酬月額が83万円以上）の場合高額療養費算定基準額は、「252,600円＋（医療費ー842,000円）×1％」

世帯合算, 入院

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者が療養（外来療養のみならず、入院療養も含む）を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月にそれぞれ同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を合算した額が、下記の高額療養費算定基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ①70歳以上で、一定以上所得者（標準報酬月額が83万円以上）の場合高額療養費算定基準額は、「252,600円＋（医療費ー「1」円）×1％」

842000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者が療養（外来療養のみならず、入院療養も含む）を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月にそれぞれ同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を合算した額が、下記の高額療養費算定基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ②70歳以上で、一定以上所得者（標準報酬月額が53万円以上83万円未満）の場合高額療養費算定基準額は、「167400円＋（医療費ー「1」円）×1％」

558000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者が療養（外来療養のみならず、入院療養も含む）を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月にそれぞれ同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を合算した額が、下記の高額療養費算定基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ③70歳以上で、一定以上所得者（標準報酬月額が28万円以上53万円未満）の場合高額療養費算定基準額は、「80100円＋（医療費ー「1」円）×1％」

267000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者が療養（外来療養のみならず、入院療養も含む）を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月にそれぞれ同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を合算した額が、下記の高額療養費算定基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ④一般所得者の場合は、高額療養費算定基準額は、「1」円

57600

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者が療養（外来療養のみならず、入院療養も含む）を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月にそれぞれ同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を合算した額が、下記の高額療養費算定基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ⑤「市町村民税非課税者等」の場合は、高額療養費算定基準額は、「1」円

24600

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［世帯合算に係る支給額］　70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者が療養（外来療養のみならず、入院療養も含む）を受けた場合において、当該被保険者または被扶養者が、同一の月にそれぞれ同一の病院等から療養を受けた際に支払った一部負担金等の額を合算した額が、下記の高額療養費算定基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給される。 ⑥「判定基準所得がない者」の場合は、高額療養費算定基準額は、「1」円

15000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳以上の支給額（高額療養費多数回該当に係る支給額）］　70歳以上の場合には、一定以上所得者及び一般所得者に高額療養費多数回該当の場合の高額療養費算定基準額が適用される。 ①70歳以上で、一定以上所得者（標準報酬月額83万円以上）の場合、高額療養費算定基準額は、「1」円

140100

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳以上の支給額（高額療養費多数回該当に係る支給額）］　70歳以上の場合には、一定以上所得者及び一般所得者に高額療養費多数回該当の場合の高額療養費算定基準額が適用される。 ②70歳以上で、一定以上所得者（標準報酬月額が53万円以上83万円未満）の場合、高額療養費算定基準額は、「1」円

93000

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳以上の支給額（高額療養費多数回該当に係る支給額）］　70歳以上の場合には、一定以上所得者及び一般所得者に高額療養費多数回該当の場合の高額療養費算定基準額が適用される。 ③70歳以上で、一定以上所得者（標準報酬月額が28万円以上53万円未満）の場合、高額療養費算定基準額は、「1」円

44400

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［70歳以上の支給額（高額療養費多数回該当に係る支給額）］　70歳以上の場合には、一定以上所得者及び一般所得者に高額療養費多数回該当の場合の高額療養費算定基準額が適用される。 ④「一般所得者」の場合、高額療養費算定基準額は、「1」円

44400

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［長期高額疾病（特定疾病）に係る支給額］　70歳以上の場合は、長期高額疾病（特定疾病）に係る療養を受けた場合において、当該療養に係る一部負担金等の額が「1」万円を超えるときに、その超える額が高額療養費として支給される。

【健康保険法：保険給付：高額療養費】［長期高額疾病（特定疾病）に係る支給額］　長期高額疾病に係る高額療養費算定基準額は、1万円である。　ただし、・70歳未満で、・標準報酬月額が53万円以上の者が、・人工透析を実施している慢性腎不全の療養を受けている場合のみ、「1」万円となる。

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