4장 보험급여12

20問 • 1年前

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칙19(요양급여비용의 청구) 요양기관 또는 대행청구단체가 요양급여비용을 청구할 때 요양급여비용 심사청구서에 기재해야하는 사항으로 틀린것은?

요양 개시 연월일 또는 요양 일수, 가입자의 성명 및 주민등록번호

칙19(요양급여비용의 청구) 요양급여를 받은 사람이 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 ( ㄱ ) 또는 「사회보장급여의 이용 · 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항에 따른 ( ㄴ )를 부여받은 경우: 요양급여를 받은 사람의 성명 또는 ( ㄱ ), ( ㄴ ) 및 ( )

가명, 전산관리번호, 건강보험증 번호

제57조 (부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 · 준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 해당하는 금액을 징수한다. <개정 2020.12.29, 2023.5.19>

법57(부당이득의 징수) ④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.

법57(부당이득의 징수) ⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관에 지급할 비용에서 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다

해당 요양기관으로부터 이를 징수하여

령21조 (계약의 내용 등) ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 환자진료에 드는 시간 · 노력 등 업무량, 인력 · 시설 · 장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의 · 의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. <개정 2017.3.20>

요양급여

령23(부가급여) ② 제1항에 따른 임신 · 출산 진료비 지원 대상은 다음 각 호와 같다. <개정 2018.12.24, 2021.6.29> 1. 임신 · 출산한 가입자 또는 피부양자 2. ( ㄱ )인 가입자 또는 피부양자(이하 "( ㄱ ) 영유아"라 한다)의 ( )(( ) 가입자 또는 피부양자가 ( )한 경우에 한정한다)

2세미만, 법정대리인, 출산한, 사망

제49조 (요양비) ① 공단은 가입자나 피부양자가 ( )으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 ( )한다. 이하 "준요양기관"이라 한다)에서 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 ( )을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 ( ) 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다. <개정 2020.12.29>

보건복지부령, 포함, 요양, 상당하는

제52조 (건강검진) ① 공단은 가입자와 피부양자에 대하여 ( )과 그에 따른 ( )를 하기 위하여 건강검진을 실시한다. ② 제1항에 따른 건강검진의 ( )은 다음 각 호와 같다. <신설 2018.12.11> 1. 일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자 2. 암검진: 「암관리법」 제11조제2항에 따른 암의 종류별 검진주기와 연령 기준 등에 해당하는 사람 3. 영유아건강검진: 6세 미만의 가입자 및 피부양자 ③ 제1항에 따른 건강검진의 ( )은 성별, 연령 등의 특성 및 생애 주기에 맞게 설계되어야 한다. <신설 2018.12.11> ④ 제1항에 따른 건강검진의 ( )와 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2018.12.11>

질병의 조기발견, 요양급여, 종류 및 대상, 검진항목, 횟수ㆍ절차

제41조의3 (행위 · 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정) 제1항 및 제2항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 신청의 시기, 절차, 방법 및 업무의 위탁 등에 필요한 사항, 제3항과 제4항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 절차 및 방법, 제5항에 따른 직권 조정 사유 · 절차 및 방법 등에 관한 사항은 ( ) 정한다. <개정 2023.5.19>

보건복지부령으로

제18조 (요양기관에서 제외되는 의료기관 등) 제19조제1항에 따른 본인일부부담금을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인(誘引)하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 법 제98조에 따른 업무정지 또는 법 제99조에 따른 과태료 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관

법47-2/제22조의2 (요양급여비용의 지급 보류 등) 1.요양기관이 개설기준을 위반한 사실에 대한 신고가 접수되면 지급보류를 할 수 있다. 2. 요양급여비용의 지급을 보류할 때 해당요양기관에 의견제출 기회를 주어야 한다. 3. 지급보류통지 문서에는 해당요양기관의 명칭, 대표자 및 주소, 지급보류 원인 사실과 지급보류 대상 요양급여비용 및 법적인 근거를 기재하여 보낸다. 4.지급보류된 요양기관이 기소유예 및 공소권이 없어 불기소 처분이 된 경우 공단은 지급보류된 요양급여 비용을 지급하여야 한다. 5.공단은 무죄판결을 받은 요양기관에게는 지급보류된 요양급여비용에 지급보류한 날 부터 지급하기 전일까지의 기간에 대한 이자를 가산하여 지급하여야 한다.

X, 보류하기전에, O, 무죄판결, 불송치, 불기소(혐의없음 또는 죄가안됨), 지급보류된 기간동안

령18-4(선별급여) 선별급여는 요양급여에 대한 사회적 요구가 있거나 국민건강 증진의 강화를 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 경우에 실시 할 수 있다.

령18-4(선별급여) 1. 평가주기: 선별급여를 실시한 날부터 5년마다 평가할 것. 다만, 보건복지부장관은 해당 선별급여의 ( ) 등을 고려하여 ( )가 필요하다고 인정하는 경우에는 그 평가주기를 달리 정할 수 있다.

내용ㆍ성격 또는 효과, 신속한 평가

제26조 (장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 등) ③ 보조기기 중 ( ) 수동휠체어, ( ) 수동휠체어, ( ) 수동휠체어, ( )휠체어, ( ), ( ) 및 ( )에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 별지 제24호서식의 ( ㄴ ) 신청서에 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기 ( )과 ( ) 관련 서류를 첨부하여 공단에 ( ㄴ )을 신청해야 한다. <신설 2013.9.30, 2015.11.13, 2018.6.29, 2019.10.24, 2021.6.30, 2023.11.14>

활동형, 틸팅형, 리클라이닝형, 전동, 의료용스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트, 보조기기 급여 사전승인, 처방전, 검사결과

별4-2) 1.약사법 제 47조 2항에 따른 의약품공급자가 같은법 제76조 제1항 5호의 7에 따라 행정처분을 받았거나, 같은법 94조 제1항 제 5호의2에 따라 과징금 처분을 받은 경우에 적용한다. 2.약사법 제 45조 제1항에 따라 의약품 도매상은 같은법 제 31조 제2항에 따라 품목허가를 받은 자 또는 같은 법 42조 제1항에 따라 허가를 받거나 신고를 한 수입자와 공동으로 같은법 제47조 제2항을 위반한 경우로 한정한다. 3.동일한 약제에 대한 위반행위가 둘이상인 경우에는 각각의 위반행위에 대한 처분 기준에 따른 상한 금액의 감액 및 요양급여의 적용정지기간을 합산하여 처분한다. 4.상한금액 감액처분 등을 하는 경우 적용차수는 그 위반행위 전 상한금액 감액처분 등 차수(나목에 따른 기간 내에 상한금액 감액처분등이 둘 이상 있었던 경우에는 높은 차수를 말한다)의 다음차수로 한다. 5.위반행위의 횟수에 따른 약제의 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용정기 기준은 약제의 상한금액이 감액된 날 또는 요양급여의 적용시 정지된 날(과징금이 부과된 날을 포함)부터 5년간 동일한 약제에 대한 위반행위로 약제의 상한금액의 감액 또는 요양급여의 적용정지 처분이나 그에 갈음하는 과징금을 부과받는 경우 적용한다. 이 경우 기간의 계산은 상한금액 감액처분 등을 한 날과 그 상한금액 감액처분등후 다시 동일한 약제에 대한 위반행위를 하여 부과된 날을 기준으로 한다.

벌금이상의 형을 선고, 허가를 받은, O, O, 적발된 날

법제57조의2 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항등 공개)/제26조의4 (부당이득징수금체납정보공개심의위원회의 구성 및 운영) 1.부당이득징수금체납정보공개심의위원의 심의를 거친 인적사항등의 공개대상자에게 공개대상자임을 서면 으로 통지하여 소명의 기회를 부여하여야 하며 통지받은 날부터 6개월이 경과한 후 체납자의 납부이행 등을 고려하여 공개대상자를 선정한다. 2. 제1항에 따른 인적사항등의 공개는 관보에 게재하거나 공단 인터넷 홈페이지에 게시하는 방법으로 한다. 3.부당이득금징수금체납정보공개심의위원회의 위원장은 공단의 임원 중 해당 업무를 담당하는 상임이사가 되고, 위원은 공단의 이사장이 임명하거나 위촉하는 공단 소속 직원 2명, 보험급여 비용의 부당이득 징수에 관한 사무를 담당하는 보건복지부 소속 5급 이상 공무원 1명 4.법률, 회계 및 사회보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 4명으로 한다. 5.4에 따른 위원의 임기는 2년으로 하며, 두 차례만 연임할 수 있다.

통지일, O, 3명, 4급 또는 5급, 또는, 한

제51조 (장애인에 대한 특례)/칙26조 (장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 등) 1.공단은 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 「장애인 · 노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제3조제2호에 따른 보조기기(이하 이 조에서 "보조기기"라 한다)에 대하여 보험급여를 할 수 있다. 2.보조기기 중 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 전ㆍ후방보행차 및 이동식전동리프트에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 별지 제24호서식의 보조기기 급여 사전 승인 신청서에 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전과 해당 검사 결과 관련 서류를 첨부하여 공단에 보조기기 급여 사전 승인을 신청해야 한다. 3.장애인인 가입자 또는 피부양자에게 보조기기를 판매한 자는 가입자나 피부양자의 위임이 있는 경우 공단에 보험급여를 직접 청구할 수 있다. 이 경우 공단은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 보조기기를 판매한 자에게 보조기기에 대한 보험급여를 지급할 수 있다. 4.활동형 수동휠체어와 일반형수동휠체어의 보조기기급여비를 청구할 때 첨부하는 서류 중 공통되는것으로 요양기관 또는 보조기기 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부가 있다. 5.제1항에 따른 보조기기에 대한 보험급여의 범위 · 방법 · 절차, 제2항에 따른 보조기기 판매업자의 보험급여 청구, 공단의 적정성 심사 및 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

장애인복지법에 따라 등록한, 자세보조용구, O, X, O

별2(본인일부부담금 비율) 1.보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환을 가진 사람에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여 2. 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있는 사람 중 65세 이상인 사람의 틀니 요양급여10 3.보건복지부장관이 정하여 고시하는 고위험 임신부에 대한 입원진료로서 보건 복지부장관이 정하는 요양급여 4.6세 미만인 가입자 또는 피부양자가 약국 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우 5.희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여 6.제왕절개분만을 위한 입원진료에 대하여 요양급여 7.[의료법] 에 따른 원격의료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여

10, 15, 10, 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70, 10, 5, 0

(법41,41-2,41-3,41,4,령18-4) 1.약제에 대한 요양급여의 범위는 보건복지부장관이 비급여 대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것으로 한다. (법41-2) 2.보건복지부장관은 약사법 제시?로제고함의 위반과 관련된 약제에 대하여는 요양급여비용의 100분의 20을 넘지 아니하는 범위에서 그 금액의 일부를 감액 할 수 있다.(법41-2) 3.요양기관 치료재료의 제조업자 수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상 또는 비급여 대상으로 결정되지 아니한 요양급여에 관한 행위 및 치료 재료에 대하여 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청할 수 있다.(법41-3) 4.약사법에 따른 약제의 제조업자ㆍ수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상에 포함되지 아니한 약제에 대하여 보건복지부 장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청할 수 있다.(법41-3) 5.요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다.(법41-4) 6.공단은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라 선별급여에 대하여 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정하고 요양급여의 기준을 조정하여야 한다.(법41-4) 7. 선별급여의 적합성평가는 선별급여를 실시한 날부터 3년마다 평가하고, 보건복지부장관은 해당 선별급여의 내용ㆍ성격 또는 효과 등을 고려하여 신속한 평가가 필요하다고 인정하는 경우에는 그 평가주기를 달리 정할 수 있다.(령18-4) 8. 선별급여에 대한 적합성평가는 현장평가의 방법으로 실시하되, 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 경우에는 서면조사문헌조사 또는 설문조사 등의 방법을 추가하여 실시할 수 있다.(령18-4)

보건복지부장관이 결정하여 고시한것, 상한금액, 신청하여야한다., O, O, 보건복지부장관, 5년, 서면평가

1장 총칙

위영은 · 20問 · 1年前

1장 총칙