4장 보험급여11

20問 • 1年前

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법41-4(선별급여) ② ( )은 ( )으로 정하는 절차와 방법에 따라 제1항에 따른 선별급여(이하 "선별급여"라 한다)에 대하여 주기적으로 ( )을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정하고, 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준을 ( )

보건복지부장관, 대통령령, 요양급여의 적합성, 조정하여야 한다.

법45(요양급여비용의 산정등) 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 자료를 제공해야 한다.

그 요청에 성실히 따라야 한다.

별2)보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환을 가진 사람에 대하여 보건뵉지부장관이 정하는 요양급여에는 요양급여총액의 ( )

100분의 10

별3) 본인부담상한액(120일 초과입원/그 밖의 경우) 1구간 2구간 3구간 4구간 5구간 6구간 7구간

138/87, 174/108, 235/167, 388/313, 557/428, 669/514, 1,050/808

제41조의3 (행위 · 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정) ① 제42조에 따른 요양기관, 치료재료의 제조업자 · 수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 제41조제1항제1호 · 제3호 · 제4호의 요양급여에 관한 행위 및 제41조제1항제2호의 치료재료(이하 "행위 · 치료재료"라 한다)에 대하여 요양급여대상 여부의 결정을 심사평가원에 신청하여야 한다.

제41조의3 (행위 · 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정) ③ 요양급여대상여부의 결정 신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없으면 보건복지부령으로 정하는 기간 이내에 요양급여대상 또는 비급여대상의 여부를 결정하여 신청인에게 통보하여야 한다.

법53(급여의 제한) 다음 보기 중 국민건강보험법 제53조 제3항에 따른 급여제한의 대상이 될 수 있는 항목은 모두 몇 개인가?

소득월액보험료의 직장가입자, 소득월액보험료의 피부양자, 지역보험료를 6회 이상 체납한 세대주, 임의계속 가입자 및 피부양자

령18조의2 (약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지 기준 등) ① 보건복지부장관은 법 제41조의2에 따라 약제에 대한 요양급여비용의 상한금액(법 제41조제3항에 따라 약제별 요양급여비용의 상한으로 정한 금액을 말한다. 이하 "상한금액"이라 한다)을 감액하거나 요양급여의 적용을 정지할 경우에는 그 사실을 공단과 심사평가원에 통보하여 상한금액 감액 및 요양급여의 적용 정지 내역을 기록 · 관리하도록 하여야 한다.

령18-4(선별급여) 선별급여의 평가주기는 선별급여를 실시한 날부터 5년마다 평가할 것. 다만, 보건복지부장관은 해당 선별급여의 내용 · 성격 또는 효과 등을 고려하여 그 평가주기를 달리 정할 수 있다.

법41-4(선별급여) ② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라 제1항에 따른 선별급여(이하 "선별급여"라 한다)에 대하여 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정하고, 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준을 조정하여야 한다.

제61조 (요양급여비용의 정산) 공단은 「산업재해보상보험법」 제10조에 따른 근로복지공단이 이 법에 따라 요양급여를 받을 수 있는 사람에게 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소되어 해당 요양급여의 비용을 청구하는 경우에는 그 요양급여가 이 법에 따라 실시할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급하여야 한다.

제60조 (현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급) ① 공단은 제54조제3호 및 제4호에 해당하는 사람이 요양기관에서 대통령령으로 정하는 치료 등(이하 이 조에서 "요양급여"라 한다)을 받은 경우 그에 따라 공단이 부담하는 비용(이하 이 조에서 "요양급여비용"이라 한다)과 제49조에 따른 요양비를 법무부장관 · 국방부장관 · 경찰청장 · 소방청장 또는 해양경찰청장으로부터 예탁 받아 지급할 수 있다. 이 경우 법무부장관 · 국방부장관 · 경찰청장 · 소방청장 또는 해양경찰청장은 예산상 불가피한 경우 외에는 연간(年間) 들어갈 것으로 예상되는 요양급여비용과 요양비를 대통령령으로 정하는 바에 따라 미리 공단에 예탁하여야 한다. <개정 2014.11.19, 2017.7.26, 2018.12.11>

법52(건강검진) 제1항에 따른 건강검진의 ( )은 다음 각 호와 같다. <신설 2018.12.11> 1. 일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자 2. 암검진: 「암관리법」 제11조제2항에 따른 암의 종류별 ( )와 ( ) 등에 해당하는 사람 3. 영유아건강검진: ( )의 가입자 및 피부양자

종류 및 대상, 검진주기, 연령기준, 6세 미만

제57조의2 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항등 공개) ① 공단은 제57조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하여 같은 조 제1항 및 제2항에 따라 징수금을 납부할 의무가 있는 요양기관 또는 요양기관을 개설한 자가 제79조제1항에 따라 ( )에 기재된 납부기한의 다음 날부터 1년이 경과한 징수금을 ( ) 이상 체납한 경우 징수금 발생의 원인이 되는 ( ), 체납자의 인적사항 및 체납액 등 대통령령으로 정하는 사항(이하 이 조에서 "인적사항등"이라 한다)을 공개할 수 있다. 다만, 체납된 징수금과 관련하여 제87조에 따른 이의신청, 제88조에 따른 심판청구가 제기되거나 ( )이 계류 중인 경우 또는 그 밖에 체납된 금액의 일부 납부 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

납입고지문서, 1억원, 위반행위, 행정소송

제74조의2 (손실 상당액 산정기준 등) ① 법 제101조제3항에 따라 공단이 「약사법」에 따른 의약품의 제조업자 · 위탁제조판매업자 · 수입자 · 판매업자 및 「의료기기법」에 따른 의료기기 제조업자 · 수입업자 · 수리업자 · 판매업자 · 임대업자(이하 "제조업자등"이라 한다)에 대하여 징수하는 손실에 상당하는 금액(이하 이 조에서 "손실 상당액"이라 한다)은 같은 조 제1항제1호부터 제3호까지의 위반행위로 보험자 · 가입자 및 피부양자가 부당하게 부담하게 된 요양급여비용 전액으로 한다.

령74조의2 (손실 상당액 산정기준 등) ② 공단은 제조업자등이 동일한 약제 · 치료재료에 대하여 법 제101조제1항제1호부터 제3호까지의 위반행위 중 둘 이상의 위반행위를 한 경우에는 각 위반행위에 따른 손실을 합산한 금액을 손실 상당액으로 징수한다.

별3)본인부담상한액 산정방법은 해당 연도 본인부담상한액=전년도 본인부담상한액×(1+전국소비자물가변동률)

별3)본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담능력 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담능력(이하 “상한액기준보험료”라 한다)을 구간으로 구분하여 다음 각 목의 구분에 따른 금액으로 한다.

3) 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 ( ) 4) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 ( ) 5) 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 ( ) 6) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 ( )

5, 15, 10, 20

별5) 부당비율 계산식

총부당금액/요양급여비용총액+요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)×100

1장 총칙

위영은 · 20問 · 1年前

1장 총칙