별표3) 본인부담상한액은 지역가입자의 ( ) 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 ( ) 보험료 부담수준(이하 "상한액기준보험료"라 한다)을 ( )으로 구분하여 다음 각목의 구분에 따른 금액으로 한다. 이 경우 상한액기준보험료의 구체적인 산정 기준ㆍ방법 등에 관하여 필요한 사항은 ( )한다.

법41(요양급여)요양급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 및 제외대상등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

법41(요양급여) 요양급여는 질병, 부상, 출산 등에 대한 진찰ㆍ검사, 약재ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송이 있다.

칙26(장애인 보조기기에 대한 보험급여기준등) 일반형수동 휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스 및 전ㆍ후방보행보조차에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 보조기기검수확인서를 제출하지 않아도 된다.

칙26(장애인 보조기기에 대한 보험급여기준등) 자세보조용구의 경우 보조기기 처방전은 제출하고 보조기기 검수확인서는 제출하지 않아도 된다.

법45(요양급여비용의 산정등) ③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. <개정 2013.5.22>

제49조 (요양비) ① 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 ( )을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함한다. 이하 "준요양기관"이라 한다)에서 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 ( )에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다. <개정 2020.12.29> ② 준요양기관은 보건복지부장관이 정하는 ( )나 ( )을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하며, 요양을 받은 사람은 그 명세서나 영수증을 공단에 제출하여야 한다. <개정 2020.12.29>

별4-2(약제의 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지 기준) 1. 부당금액(500만원 미만) 2. 부당금액(500만원 이상 1000만원 미만) 3. 부당금액(5000만원 이상 6000만원 미만) 4. 부당금액(1억원이상)

별4-2) 총부당금액이란 「약사법」 제47조제2항을 위반하여 해당 품목의 판매촉진을 목적으로 제공된 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 보건복지부장관이 정하는 방법에 따라 환산한 금액을 말한다.

별4-2) 1차위반에 대한 약제의 상한금액 감액처분 이후 1차 위반의 경우와 동일한 약제에 대하여 부당금액을 달리하는 위반 행위가 있는 경우에는 해당 약제의 부당금액에 대한 2차 위반으로 본다. 2차 위반 후의 위반행위에 대한 경우에도 같다.

제41조의3 (행위 · 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정) ① 제42조에 따른 요양기관, 치료재료의 제조업자 · 수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 제41조제1항제1호 · 제3호 · 제4호의 요양급여에 관한 행위 및 제41조제1항제2호의 치료재료(이하 "행위 · 치료재료"라 한다)에 대하여 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청할 수 있다.

법41-3) ② 「약사법」에 따른 약제의 제조업자 · 수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자(이하 "약제의 제조업자등"이라 한다)는 요양급여대상에 포함되지 아니한 제41조제1항제2호의 약제(이하 이 조에서 "약제"라 한다)에 대하여 보건복지부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청할 수 있다. <개정 2023.5.19>

법41-3)③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없으면 ( )으로 정하는 기간 이내에 요양급여대상 또는 비급여대상의 여부를 결정하여 신청인에게 통보하여야 한다.

법41-3)④ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 신청이 없는 경우에도 환자의 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부령으로 정하는 경우에는 직권으로 행위 · 치료재료 및 약제의 요양급여대상의 여부를 결정하여야 한다.

제25조 (건강검진) ① 법 제52조에 따른 건강검진(이하 "건강검진"이라 한다)은 2년마다 1회 이상 실시하되, 사무직에 종사하지 않는 직장가입자에 대해서는 1년에 1회 실시한다. 다만, 암검진은 ( )에서 정한 바에 따르며, 영유아건강검진은 영유아의 나이 등을 고려하여 ( )하는 바에 따라 ( )와 ( )를 다르게 할 수 있다.

령20조 (요양급여비용계약의 당사자) 법 제45조제1항에 따른 요양급여비용의 계약 당사자인 의약계를 대표하는 사람은 다음 각 호와 같다. <개정 2018.6.26, 2021.6.29> 1. 「 ㄱ 」 제3조제2항제1호가목에 따른 의원에 대한 요양급여비용: 같은 법 제28조제1항에 따른 ( )의 장 2. 「 ㄱ 」 제3조제2항제1호나목 및 제3호나목에 따른 치과의원 및 치과병원에 대한 요양급여비용: 같은 법 제28조제1항에 따른 ( )의 장 3. 「 ㄱ 」 제3조제2항제1호다목 및 제3호다목에 따른 한의원 및 한방병원에 대한 요양급여비용: 같은 법 제28조제1항에 따른 ( )의 장 4. 「 ㄱ 」 제3조제2항제2호에 따른 조산원에 대한 요양급여비용: 같은 법 제28조제1항에 따른 ( )의 장 중 1명 5. 「 ㄱ 」 제3조제2항제3호가목 및 라목부터 바목까지의 규정에 따른 ( ㅁ )에 대한 요양급여비용: 같은 법 제52조에 따른 ( )의 장 6. 「 ㄴ 」 제2조제3호에 따른 약국 및 같은 법 제91조에 따른 한국희귀 · 필수의약품센터에 대한 요양급여비용: 같은 법 제11조제1항에 따른 ( )의 장 7. 「 ㄷ 」에 따른 보건소 · 보건의료원 및 보건지소와「 ㄹ 」에 따라 설치된 보건진료소에 대한 요양급여비용: ( )

제57조 (부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 · 준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수한다. <개정 2020.12.29, 2023.5.19>

법57(부당이득의 징수) ② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. <신설 2013.5.22, 2020.12.29, 2023.7.11>

법53(급여의 제한)③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 보건복지부령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득 · 재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2018.12.11, 2024.2.6> 1. 제69조제4항제2호에 따른 보수 외 소득월액보험료 2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료

53조(급여의 제한)④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 사용자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자에게도 제3항의 규정을 적용한다. <개정 2019.4.23>