4장 보험급여8

20問 • 1年前

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법43(요양기관 현황에 대한 신고) ② 요양기관은 제1항에 따라 신고한 내용이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 심사평가원에 신고하여야 한다.

제12조 (요양기관 현황 신고 등) 요양기관(법 제42조제1항제4호 및 제5호에 따른 요양기관은 제외한다)은 법 제43조제1항에 따라 시설ㆍ장비 인력 등에 대한 현황을 신고하려면 요양기관 현황 신고서의 경우에는 의료기관 개설신고증, 의료기관 개설허가증, 약국 개설등록증 또는 한국희귀의약품센터 설립허가증 사본 1부, 요양기관의 인력에 관한 면허나 자격을 확인할 수 있는 서류 및 통장 사본 1부를 첨부하여야 한다.

제26조 (장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 등) ① 법 제51조제1항에 따른 보조기기(소모품을 포함하며, 이하 "보조기기"라 한다)에 대한 보험급여의 범위 및 공단의 부담금액 등은 별표 7과 같다. <개정 2019.10.24, 2024.5.28> ② 보조기기[제3항에 따른 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어(등받이 및 좌석 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 리클라이닝형 수동휠체어(등받이 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다]에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 별지 제21호서식의 ( )에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다. <개정 2013.9.30, 2015.11.13, 2018.6.29, 2018.12.31, 2019.10.24, 2021.2.26, 2021.6.30, 2023.11.14> ③ 보조기기 중 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 별지 제24호서식의 ( ㄴ )에 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전과 해당 검사 결과 관련 서류를 첨부하여 공단에 ( ㄴ )을 신청해야 한다. ④ 공단은 제3항에 따른 신청을 받으면 해당 처방전에 적힌 장애상태 등을 확인하여 신청인이 급여 대상에 해당하는지를 결정 · 통보해야 하고, 급여 대상으로 통보받은 신청인은 별지 제21호서식의 ( )에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다.

보조기기 급여 지급 청구서, 보조기기 급여 사전 승인 신청서, 보조기기 급여비 지급 청구서

령18조 (요양기관에서 제외되는 의료기관 등) 틀린곳 고치기 ① 법 제42조제1항 각 호 외의 부분 후단에서 "대통령령으로 정하는 의료기관 등"이란 다음 각 호의 의료기관 또는 약국을 말한다. <개정 2017.3.20> 1. 「의료법」 제35조에 따라 개설된 의료기관 2. 「사회복지사업법」 제34조에 따른 사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로 개설된 의료기관 3. 제19조제1항에 따른 본인일부부담금을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인(誘引)하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 업무정지 처분 등을 받은 의료기관 가. 법 제98조에 따른 업무정지 또는 법 제99조에 따른 과징금 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관 또는 약국 나. 「의료법」 제66조에 따른 업무정지 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설 · 운영하는 의료기관 4. 법 제98조에 따른 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 요양기관의 의사가 개설한 의료기관 또는 약국 ② 제1항제1호 및 제2호에 따른 의료기관은 요양기관에서 제외되려면 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 요양기관 제외신청을 하여야 한다. ③ 의료기관 등이 요양기관에서 제외되는 기간은 제1항제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항제4호의 경우에는 해당 업무정지기간이 끝나는 날까지로 한다.

부속, 의료기관, 면허자격정지, 개설자

별표2 제1호부터 제5호까지의 규정에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 보건복지부령으로 정하는 금액을 부담한다. 다음 각 호에 대한 설명 중 맞는 것은?

법 제53조제3항에 따라 급여가 제한되는 경우, 법 제54조제3호 및 제4호에 따라 급여가 정지되는 경우, 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우

령18-4(선별급여)② 법 제41조의4제2항에 따른 선별급여의 적합성평가(이하 "적합성평가"라 한다)는 다음 각 호의 구분에 따른다. 1. 평가주기: 선별급여를 실시한 날부터 ( )마다 평가할 것. 다만, 보건복지부장관은 해당 선별급여의 내용 · 성격 또는 효과 등을 고려하여 신속한 평가가 필요하다고 인정하는 경우에는 그 평가주기를 달리 정할 수 있다. 2. 평가항목: 다음 각 목의 사항을 평가할 것 가. 치료 효과 및 치료 과정의 개선에 관한 사항 나. ( )에 관한 사항 다. 다른 요양급여와의 대체가능성에 관한 사항 라. 국민건강에 대한 ( )에 관한 사항 마. 그 밖에 가목부터 라목까지의 규정에 준하는 사항으로서 보건복지부장관이 적합성평가를 위하여 특히 필요하다고 인정하는 사항 3. 평가방법: ( )의 방법으로 실시할 것. 다만, 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 경우에는 현장조사 · 문헌조사 또는 설문조사 등의 방법을 추가하여 실시할 수 있다.

5년, 비용효과, 잠재적이득, 서면평가

제12조 (요양기관 현황 신고 등) ① 모든요양기관은 법 제43조제1항에 따라 시설 · 장비 및 인력 등에 대한 현황을 신고하려면 요양기관 현황 신고서의 경우에는 의료기관 개설신고증, 의료기관 개설허가증, 약국 개설등록증 또는 한국희귀의약품센터 설립허가증 사본 1부, 요양기관의 인력에 관한 면허나 자격을 확인할 수 있는 서류 및통장 사본 1부를 첨부하여야 한다.

칙12조 (요양기관 현황 신고 등) 의료장비 현황 신고서의 경우에는 장비의 허가 · 신고 · 등록을 확인할 수 있는 서류, 장비의 검사나 검사면제에 관한 사항을 확인할 수 있는 서류 및 장비를 구입하였거나 임차한 사실을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야한다.

제45조 (요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년 이내로 한다.

1년으로

법제45 (요양급여비용의 산정 등)② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 의료기관 사이에 체결된 것으로 본다.

법45(요양급여비용의 산정등)③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. <개정 2013.5.22>

의결을

법45(요양급여비용의 산정 등)④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다.

법45(요양급여비용의 산정등)⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의 · 의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다.

법45(요양급여비용의 산정 등)⑥ 심사평가원과 관계 행정기관은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.

제47조 (요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.

법47(요양급여비용의 청구와 지급) ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 수진자에게 지급하여야 한다.

가입자

법45(요양급여비용의 청구와 지급등) ⑥ 심사평가원은 제47조의4에 따라 요양급여의 적정성을 평가하여 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.6.10, 2022.12.27>

제22조 (약제 · 치료재료의 요양급여비용) ① 법 제46조에 따라 법 제41조제1항제2호의 약제 · 치료재료(제21조제2항 및 제3항에 따른 ( )가 적용되는 약제 · 치료재료는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 이 경우 구입금액(요양기관이 해당 약제 및 치료재료를 구입한 금액을 말한다. 이하 이 조에서 같다)이 상한금액(보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 해당 약제 및 치료재료별 요양급여비용의 상한으로 고시하는 금액을 말한다. 이하 같다)보다 많을 때에는 구입금액은 상한금액과 같은 금액으로 한다. <개정 2013.1.28, 2013.3.23, 2014.8.29> 1. 한약제: ( ) 2. 한약제 외의 약제: ( ) 3. 삭제 <2014.8.29> 4. 치료재료: ( ) ② 제1항에 따른 약제 및 치료재료에 대한 요양급여비용의 결정 기준 · 절차, 그 밖에 필요한 사항은 ( ).

상대가치점수, 상한금액, 구입금액, 구입금액, 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제27조 (급여 제한에 관한 통지) ① 공단은 법 제53조에 따라 보험급여를 제한하는 경우에는 문서로 그 ( )를 가입자에게 알려야 한다.

내용과 사유

령26(급여의 제한) ④ 제3항에 따른 소득 및 재산의 확인 절차, 방법 및 시기 등에 관한 구체적인 사항은 공단이 정한다. <신설 2019.6.11>

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