4장 보험급여10

20問 • 1年前

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칙23(요양비) 나.요양비를 지급받은 가입자나 피부양자가 같은 종류의 요양비를 지급받으려는 경우로서 이미 제출한 요양비처방전의 처방기간이 지나지 않은 경우에는 처방전을 제출하지 않을 수 있다.

칙23(요양비) ③ 가입자나 피부양자가 법 제49조제1항에 따른 요양비를 지급받으려면 다음 각 호의 서류를 공단에 제출해야 한다. <개정 2023.11.14.> 1. 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 사유로 질병 · 부상 · 출산[사산(死産)의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다]에 대하여 요양을 받은 경우에는 별지 제18호서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류 가. 요양비 명세서(약국의 경우에는 요양비처방전을 말한다) 또는 세금계산서[「부가가치세법」 제32조제2항에 따른 전자세금계산서(이하 "전자세금계산서"라 한다)를 포함한다. 이하 같다] 사본 1부 나. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부

제22조의2 (요양급여비용의 지급 보류 등) ② 제1항에 따라 통지를 받은 요양기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우에는 통지를 받은 날부터 90일 이내에 요양급여비용의 지급 보류에 대한 의견서에 이의 신청의 취지와 이유를 적고 필요한 자료를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. ③ 공단은 제2항에 따라 요양기관이 제출한 의견서를 검토한 후 그 결과를 문서로 통보하여야 한다.

7일

법47조의2, 령22-2 (요양급여비용의 지급 보류) ① 제47조제3항에도 불구하고 보건복지부장관은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항 · 제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반하였거나, 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항 · 제4항을 위반하여 개설 · 운영되었다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다. 요양급여비용의 지급을 보류하려는 경우에는 해당 요양기관에 미리 다음 각 호의 사항을 적은 문서로 통지해야 한다. <개정 2021.6.29> 1. 해당 요양기관의 명칭, 대표자 및 주소 2. 지급 보류의 원인이 되는 사실과 지급 보류의 대상이 되는 요양급여비용 및 법적 근거 3. 제2호의 사항에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리방법

제48조 (요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 ( ) 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 ( ) <개정 2016.2.3> ② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 ( )에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 ( )에 알려야 한다. ③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 " ( ) "이라 한다)을 ( ) 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다.

본인일부부담금, 요청할 수 있다., 요청한 사람, 공단 및 관련 요양기관, 과다본인부담금, 지체없이

제47조의4 (요양급여의 적정성 평가) ① 심사평가원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의 적정성 평가(이하 이 조에서 "평가"라 한다)를 ( ) ② 심사평가원은 요양기관의 인력 · 시설 · 장비, ( ) 등 요양급여와 관련된 사항을 포함하여 평가할 수 있다. ③ 심사평가원은 평가 결과를 평가대상 요양기관에 통보하여야 하며, 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감산할 경우에는 그 결정사항이 포함된 평가 결과를 가감대상 ( )에 통보하여야 한다. ④ 제1항부터 제3항까지에 따른 평가의 기준 · 범위 · 절차 · 방법 등에 필요한 사항은 ( )으로 정한다. [본조신설 2022.6.10]

실시할 수 있다., 환자안전, 요양기관 및 공단, 보건복지부령

법53(급여의 제한) ③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 보수월액보험료 또는 세대단위의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다.

보수외 소득월액보험료

령26(급여의 제한) ④ 제3항에 따른 소득 및 재산의 확인 절차, 방법 및 시기 등에 관한 구체적인 사항은 공단이 정한다. <신설 2019.6.11>

령26(급여의 제한) 법 제53조제3항 각 호 외의 부분 단서에서 "대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우"란 법 제53조제3항제2호의 보험료를 체납한 가입자가 속한 세대의 소득이 336만원 미만이고, 그 세대의 재산에 대한 「지방세법」 제10조의2부터 제10조의6까지의 규정에 따른 과세표준(이하 "과세표준"이라 한다)이 450만원 미만일 것.

칙14(본인부담액 경감인정) ③ 제1항과 제2항에 따른 신청을 받은 특별자치도지사 · 시장 · 군수 · 구청장은 신청인이 제15조에 따른 기준에 해당하는지를 확인하여 부득이한 사유가 없으면 그 결과를 신청일부터 ( ) 통보하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 신청일부터 60일 이내에 통보할 수 있다. <개정 2015.12.31> 1. 부양의무자의 ( )에 시간이 걸리는 특별한 사유가 있는 경우 2. 제1항에 따른 경감 인정 신청서를 제출한 ( ) 또는 부양의무자가 같은 항 또는 관계 법령에 따른 조사나 자료제출 요구를 거부 · 방해 또는 기피하는 경우

30일 이내에 공단에, 소득조사, 희귀난치성질환자등

제41조의3 (행위 · 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정) ① 제42조에 따른 요양기관, 치료재료의 제조업자 · 수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 ( )요양급여에 관한 행위 및 치료재료(이하 "행위 · 치료재료"라 한다)에 대하여 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다.

진찰ㆍ검사, 치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활

제43조 (요양기관 현황에 대한 신고) ② 요양기관은 제1항에 따라 신고한 내용(제45조에 따른 요양급여비용의 증감에 관련된 사항만 해당한다)이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 심사평가원에 신고하여야 한다.

제42조의2 (요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) ① 보건복지부장관은 선별급여 중 자료의 축적 또는 의료 이용의 관리가 필요한 경우에는 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여를 실시할 수 있다.

령21(계약의 내용 등) 상급종합병원, 종합병원, 의원, 보건소, 보건지소, 보건의료원에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군[진단명, 시술명, 중증도(重症度), 나이 등을 기준으로 분류한 환자집단을 말한다]에 대하여 입원진료를 받는 경우 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제 · 치료재료의 비용을 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정한다.

병원, 요양병원, 정신병원, 종합병원, 상급종합병원, 보건의료원

제26조의3 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항 공개 및 공개 제외 사유 등) ① 법 제57조의2제1항 본문에서 "대통령령으로 정하는 사항"이란 징수금 발생의 원인이 되는 위반행위, 체납자의 성명(법인의 대표자 성명을 포함한다), 상호(법인의 명칭을 포함한다), 나이, 주소, 체납액(체납된 징수금, 연체금 및 체납처분비를 말한다. 이하 이 조에서 같다)의 종류 · 납부기한 · 금액 및 체납요지 등을 말한다.

제26조의3 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항 공개 및 공개 제외 사유 등) ② 법 제57조의2제1항 단서에서 "체납된 금액의 일부 납부 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 1. 법 제57조의2제3항에 따른 통지 당시 체납액의 100분의 ( ) 이상을 그 통지일부터 ( ) 이내에 납부한 경우 2. 「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」 제243조에 따른 ( )의 결정에 따라 체납액의 징수를 유예받고 그 유예기간 중에 있거나 체납액을 회생계획의 납부일정에 따라 납부하고 있는 경우 3. 징수금 발생의 원인이 되는 위반행위로 인하여( )이거나 ( )인 경우 4. 재해 등으로 ( )을 입은 경우 등으로서 법 제57조의2제2항에 따른 부당이득징수금체납정보공개심의위원회(이하 "부당이득징수금체납정보공개심의위원회"라 한다)가 같은 조 제1항에 따른 인적사항등을 공개할 실익이 없다고 인정하는 경우

10, 6개월, 회생계획인가, 수사가 진행중, 형사재판이 계속중, 재산에 심한 손실

제57조의2 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항등 공개) ③ 부당이득징수금체납정보공개심의위원회는 심의를 거친 인적사항등의 공개대상자에게 공개대상자임을 서면으로 통지하여 소명의 기회를 부여하여야 하며, 통지일부터 6개월이 경과한 후 체납자의 납부이행 등을 고려하여 공개대상자를 선정한다.

제24조 (임신 · 출산 진료비 이용권의 신청 및 발급 등) ① 영 제23조제4항에 따라 임신 · 출산 진료비 이용권(이하 "이용권"이라 한다)의 발급을 신청하려는 사람은 산부인과전문의가 신청한 확인서만을 공단에 제출하여야 한다.

제50조 (부가급여) 공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 임신 · 출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다. <개정 2013.5.22>

대통령령

령23(부가급여) 임신 · 출산 진료비 지원 대상은 임신 · 출산한 가입자 또는 피부양자 또는 2세 미만인 가입자 또는 피부양자(이하 "2세 미만 영유아"라 한다)의 법정대리인(출산한 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 한정한다)이다.

1장 총칙

위영은 · 20問 · 1年前

1장 총칙