4장 보험급여4

20問 • 1年前

위영은

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법44(비용의 일부부담) 본인부담상한제 공단부담액은 ( )으로 정해져 있다.

대통령령

법51(장애인에 대한 특례) 장애인기기에 대한 공단의 부담금액은 ( )으로 정해져 있다.

보건복지부령

법50(부가급여) 임신ㆍ출산진료비 이용권으로 결제할 수 있는 금액의 상한은 ( )으로 정해져 있다.

대통령령

령21(계약의 내용등) 국민건강보험법 시행령상 요양급여 각 항목의 점수와 약제ㆍ치료재료의 비용을 합산하여 증세의 경중도의 구분에 따른 1일당 상대가치점수를 산정할 수 있는 요양기관은?

요양병원

칙18조 (요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조제5항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 ( )에 따라 산정한 금액으로 한다. <개정 2016.9.23, 2022.12.9>

평가대상 요양기관의 평가대상 기간에 대한 심사결정 공단부담액의 100분의 10범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준

법53(급여의 제한) 국민건강보험법령에 의한 보험급여 제한 사유에 대한 다음 설명 중 틀린것은?

과실로 사고를 발생시킬 때

령18-4(선별급여) 보건복지부장관은 적합성 평가와 관련하여 전문성을 갖춘 연구기관ㆍ대학ㆍ비영리법인 또는 단체 등에게 그 평가를 의뢰하여 실시할 수 있다.

전문적ㆍ심층적 검토가 필요하다고 인정하는 경우에는 보건의료관련 연구기관 ㆍ단체 또는 전문가 등

령18-4(선별급여) 보건복지부장관은 적합성평가를 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 관계 중앙행정기관, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 또는 보건의료 관련 법인 · 단체 · 전문가 등에게 필요한 자료 또는 의견의 제출을 요청할 수 있다.

제23조 (요양비) ① 법 제49조제1항에서 "보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. <개정 2013.6.26, 2015.11.13, 2016.12.30, 2018.6.29, 2019.12.31, 2022.10.26> 1. ( )을 이용할 수 없거나 ( )이 없는 경우 2. ( ) 환자가 의사의 요양비처방전(의사의 소견이나 처방기간 등을 적은 서류로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류를 말한다. 이하 같다)에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 ( )한 경우 3. ( )를 필요로 하는 환자가 의사의 ( ) 요양비처방전에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 ( )를 받는 경우 4. ( ) 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 ( )한 경우 5. ( )가 의사의 요양비처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 ( )한 경우 6. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 ( ) 또는 ( )를 필요로 하는 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 ( ) 또는 ( )를 ( )받아 사용하는 경우 7. ( ) 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 ( )(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 ( )받아 사용하는 경우

요양기관, 만성신부전증, 구입ㆍ사용, 산소치료, 당뇨병, 구입ㆍ사용, 신경인성 방광환자, 구입ㆍ사용, 인공호흡기, 기침유발기, 대여, 수면무호흡증, 양압기, 대여

법53)공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음에 해당하면 보험급여를 하지 않는데, 이에 해당하 는 것은?

고의로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우, 공무로 생긴 질병으로 다른 법령에 따른 보험 급여를 받게 되는 경우

령제25조 (건강검진) ① 법 제52조에 따른 건강검진(이하 "건강검진"이라 한다)은 2년마다 1회 이상 실시하되, 사무직에 종사하지 않는 ( )에 대해서는 1년에 1회 실시한다. 다만, 암검진은 「암관리법 시행령」에서 정한 바에 따르며, 영유아건강검진은 영유아의 나이 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 검진주기와 검진횟수를 다르게 할 수 있다. ② 건강검진은 「건강검진기본법」 제14조에 따라 지정된 건강검진기관(이하 "검진기관"이라 한다)에서 실시해야 한다. ③ 공단은 건강검진을 실시하려면 건강검진의 실시에 관한 사항을 다음 각 호의 구분에 따라 통보해야 한다. 1. 일반건강검진 및 암검진: ( )에게 실시하는 건강검진의 경우에는 ( )에게, ( )의 ( ) 및 ( )에게 실시하는 건강검진의 경우에는 검진을 받는 사람에게 통보 2. 영유아건강검진: ( )의 ( )인 영유아에게 실시하는 건강검진의 경우에는 그 ( )에게, ( )인 영유아에게 실시하는 건강검진의 경우에는 ( )에게 통보

직장가입자, 직장가입자, 해당 사용자, 직장가입자, 피부양자, 지역가입자, 직장가입자, 피부양자, 직장가입자, 지역가입자, 해당 세대주

령18-2) 장관은 상한금액 감액의 대상이 되는 약제가 퇴장방지의약품, 희귀약품, 저가의약품에 해당되어 상한금액을 감액하지 아니하는 경우에도 요양급여의 적용을 정지하거나 과징금을 부과할 수 있다.

법41-2(약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 등) 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여적용 정지의 기준, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 ( )으로 정한다.

대통령령

제21조 (계약의 내용 등) 조문 연혁조문 인쇄SNS ① 법 제45조제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수를 정하는 것으로 한다.

상대가치점수의 점수당 단가

제48조 (요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 공단에 확인을 요청할 수 있다.

심사평가원

칙18(요양급여비용의 가감지급 기준) 요양급여 적정성 평가결과에 따라 가감 지급하는 금액은 전년도에 공단이 평가대상 요양기관에 지급한 공단부담액의 10% 범위에서 보건복지부장관이 고시하는 기준에 따라 산정한다.

평가대상 요양기관의 평가대상 기간에 대한 심사결정 공단부담액의 100분의 10범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다.

칙20(요양급여비용의 심사ㆍ지급) 심사평가원은 심사청구를 받은 날부터 40일 (정보통신망을 이용한 심사청구에 대한 통보의 경우 15일) 이내에 그 심사결과를 통보하여야 한다

칙20(요양급여비용의 심사ㆍ지급) 심사평가원의 심사통보 기한을 산정할 때 요양기관이 심사평가원의 요청에 따라 심사에 필요한 자료를 제출하는데 걸리는 기간 및 공휴일은 각각 제외한다.

칙21(요양급여비용 지급 등의 특례) 공단은 천재지변, 파업 등 특별한 사유로 심사평가원이 심사 기한 내 심사하는 것이 불가능 하거나 현저히 곤란하다고 판단되는 경우에는 자체적으로 판단하여 요양급여비용의 전부 또는 일부를 우선 지급할 수 있다.

보건복지부장관, 공단으로 하여금

제42조의2 (요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) ① 제42조제1항에도 불구하고, 선별급여 중 ( ) 또는 ( )가 필요한 경우에는 ( )이 해당 선별급여의 ( )을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여를 실시할 수 있다.

자료의 축적, 의료이용의 관리, 보건복지부장관, 실시조건

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대통령령

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법53)공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음에 해당하면 보험급여를 하지 않는데, 이에 해당하 는 것은?

고의로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우, 공무로 생긴 질병으로 다른 법령에 따른 보험 급여를 받게 되는 경우

직장가입자, 직장가입자, 해당 사용자, 직장가입자, 피부양자, 지역가입자, 직장가입자, 피부양자, 직장가입자, 지역가입자, 해당 세대주

대통령령

상대가치점수의 점수당 단가

심사평가원

보건복지부장관, 공단으로 하여금

자료의 축적, 의료이용의 관리, 보건복지부장관, 실시조건