4장 보험급여2

20問 • 1年前

위영은

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건강검진의 종류 및 대상은 대통령령으로 정한다

일반건강검진 대상은 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자이다.

공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 보험급여액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

요양기관이 가입자나 피부영자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체없이 지급하여야 한다.

령(21)계약의 내용 등 ②제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 ( ),요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 ( ) 등을 고려하여 산정한 ( )를 각 항목 사이에 ( )로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다.

자원의 양, 사회적편익, 요양급여의 가치, 상대적인 점수

법42(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 ( )이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. <개정 2018.3.27> 1. 의료법에 따라 ( )된 의료기관 2. 약사법에 따라 ( )된 약국 3. 약사법 제91조에 따라 ( )된 한국희귀ㆍ필수의약품센터 4. 「지역보건법」에 따른 보건소 · 보건의료원 및 보건지소 5.농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 의하여 따라 ( )된 ( ) ② 보건복지부장관은 효율적인 ( )를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설 · 장비 · 인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 ( ㄱ )으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 ( ㄱ )에 ( )를 발급하여야 한다.

공익, 개설, 등록, 설립, 설치, 보건진료소, 요양급여, 전문요양기관, 인정서

제41조의4(선별급여) 요양급여를 결정함에 있어 ( ) 또는 ( )등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 ( )에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 ( )인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다.

경제성, 치료효과성, 건강회복, 예비적

제( )조(요양비) ①공단은 가입자나 피부양자가 ( )으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조 제1항에 따라 업무정지기간중인 요양기관을 포함한다.)에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다. 2> 준요양기관은 ( )이 정하는 ( )나 ( )를 적은 ( )을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하여, 요양을 받은 사람은 그 명세서나 ( )을 공단에 제출하여야 한다.

49, 보건복지부령, 보건복지부장관, 요양비 명세서, 요양 명세, 영수증

제44조(비용의 일부부담) 1> ( ㄱ )를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 ( ㄱ )에 비하여 본인일부부담금을 ( )할 수 있다. 2> 본인이 연간 부담하는 다음 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 ( )이 그 ( )을 부담하여야 한다. 3> 제2항에 따른 본인일부상한액은 가입자의 ( ㄴ ) 등에 따라 정한다. ④ 제2항 각 호에 따른 금액 및 합계액의 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 ( ㄴ ) 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 ( )으로 정한다. <신설 2016.3.22, 2024.2.20>

요양급여, 상향조정, 공단, 초과금액, 소득수준, 대통령령

법제57조 부당이득의 징수 2> 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 ( )을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 ( )을 납부하게 할 수 있다. 1. [의료법] 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는자가 의료인의 ( )나 의료법인 등의 ( )를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국 2.[약사법] 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는자가 약사등의 ( )를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국

보험급여비용, 징수금, 면허, 명의, 면허

보건복지부장관은 요양급여비용 상한금액의 100분의 40을 넘지 아니하는 범위에서 요양급여비용의 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날부터 5년내에 다시 [약사법]위반과 관련된 경우에는 해당 약제에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 요양급여의 적용을 정지할 수 있다.

공단은 약제에 대한 요양급여의 적용을 정지한 경우에는 그 사실을 심사평가원에 통보하여 약제별 적용 정지 및 제외 내역을 기록ㆍ관리하도록 하여야한다.

절대적 급여제한 사유에 해당되지 않는 것은?

대통령령으로 정하는 기간 이상 소득월액보험료를 체납한 경우

시행규칙19조(요양급여비용의 청구) 요양기관 또는 대행청구단체는 제1항에 따라 요양급여비용명세서에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 가입자의(지역가입자의 경우에는 세대주를 말한다)의 ( ) 2. 요양급여를 받은 사람의 ( ) 3. 4. 5. 6. 7.

성명 및 건강보험증번호, 성명 및 주민등록번호, 질병명 또는 부상명, 요양개시연월일 및 요양일수, 요양급여비용의 내용, 본인부담금 및 비용청구액, 처방전 내용등

공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 지방자치단체로부터 보험급여어 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 보험급여를 하지 아니한다.

공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무로 생긴 질병으로 다른 법령에 따른 보상을 받게 되는 경우 보험급여를 하지 아니한다.

제55조(급여의 확인) 공단은 보험급여를 할 때 필요하다고 인정되면 보험급여를 ( )에게 ( )을 제출하도록 요구하거나 관계인을 시켜 ( )또는 ( )하게 할 수 있다.

받는 사람, 문서와 그 밖의 물건, 질문, 진단

공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관이 [약사법]을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국인 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 부당이득 징수금을 납부하게 한다.

공단은 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본신부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

제52조(건강검진) 1>공단은 가입자와 ( )에 대하여 질병의 ( )과 그에 따른 ( )를 하기 위하여 ( )을 실시한다. ② 제1항에 따른 건강검진의 종류 및 대상은 다음 각 호와 같다. <신설 2018.12.11> 1. 일반건강검진: 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자 2. 암검진: 「암관리법」 제11조제2항에 따른 암의 종류별 ( )와 ( ) 등에 해당하는 사람 3. ( )검진: 6세 미만의 가입자 및 피부양자 ③ 제1항에 따른 건강검진의 검진항목은 성별, 연령 등의 특성 및 ( )에 맞게 설계되어야 한다. <신설 2018.12.11> ④ 제1항에 따른 건강검진의 횟수 · 절차와 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2018.12.11>

피부양자, 조기발견, 요양급여, 건강검진, 검진주기, 연령기준, 영유아건강, 생애주기

1장 총칙

1장 총칙

1장 총칙2

1장 총칙2

2장 가입자1