4장 보험급여9

20問 • 1年前

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령26(급여의 제한)③ 법 제53조제3항 각 호 외의 부분 단서에서 "대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우"란 다음 각 호의 요건을 모두 충족한 경우를 말한다. 이 경우 소득은 제41조제1항에 따른 소득을 말하고, 재산은 제42조제1항제1호에 따른 재산을 말한다. <신설 2019.6.11, 2021.12.31, 2024.5.7> 1. 법 제53조제3항제2호의 보험료를 체납한 가입자가 속한 세대의 소득이 ( )이고, 그 세대의 재산에 대한 「지방세법」 제10조의2부터 제10조의6까지의 규정에 따른 과세표준(이하 "과세표준"이라 한다)이 ( )일 것. 다만, 가입자가 미성년자, 65세 이상인 사람 또는 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 경우에는 그 소득 및 재산에 대한 과세표준이 각각 공단이 정하는 금액 미만일 것 2. 법 제53조제3항제2호의 보험료를 체납한 가입자가 「소득세법」 제168조제1항에 따른 ( )에서 발생하는 소득이 없을 것

336만원 미만, 450만원 미만, 사업자등록을 한 사업

법59(수급권의 보호) 국민건강보험법 제56조의2제1항에 따라 요양비등 수급계좌에 입금된 요양비등은 압류할 수 없으나 다른 계좌로 이체된 경우 그 금액은 압류 가능하다.

령 제26조의2(요양급여비등수급계좌의 신청 방법 및 절차 등)에 따르면 요양비등을 수급자 명의의 지정된 계좌로 받으려는 사람은 요양비 지급청구서와 보조기기급여비 지급청구서 등에 요양비 등 수급계좌의 계좌번호를 기재하고 예금통장 사본을 첨부하여 공단에 제출하여야 하며 공단은 요양비를 해당 계좌로만 지급하여야 한다.

제60조 (현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급) ① 공단은 제54조제3호 및 제4호에 해당하는 사람이 요양기관에서 대통령령으로 정하는 치료 등(이하 이 조에서 "요양급여"라 한다)을 받은 경우 그에 따라 ( )(이하 이 조에서 "( ㄴ )"이라 한다)과 제49조에 따른 ( ㄷ )를 법무부장관 · 국방부장관 · 경찰청장 · 소방청장 또는 해양경찰청장으로부터 예탁 받아 지급할 수 있다. 이 경우 법무부장관 · 국방부장관 · 경찰청장 · 소방청장 또는 해양경찰청장은 예산상 불가피한 경우 외에는 ( ) 들어갈 것으로 예상되는 ( ㄴ )과 ( ㄷ )를 대통령령으로 정하는 바에 따라 미리 공단에 예탁하여야 한다. <개정 2014.11.19, 2017.7.26, 2018.12.11> ② ( ), ( ㄴ ) 및 ( ㄷ ) 등에 관한 사항은 제41조, 제41조의4, 제42조, 제42조의2, 제44조부터 제47조까지, 제47조의2, 제48조, 제49조, 제55조, 제56조, 제56조의2 및 제59조제2항을 준용한다. <개정 2016.3.22, 2018.12.11> [제목개정 2018.12.11]

공단이 부담하는 비용, 요양급여비용, 요양비, 연간, 요양급여

법42(요양기관) 보건복지부장관은 전문요양기관이 인정기준에 미달하게 되거나 발급받은 인정서를 반납한 경우에는 인정을 취소할 수 있다.

취소한다.

령27조 (현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급) ① 법 제60조제1항 전단에서 "대통령령으로 정하는 치료 등"이란 법 제41조제1항제1호부터 제5호에 따른 요양급여를 말한다.

칙21조 (요양급여비용 지급 등의 특례) 심사평가원은 공단이 제1항에 따라 요양급여비용을 요양기관에 우선 지급한 후 그 요양급여비용에 대하여 심사한 경우에는 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부하여야 한다. 이 경우 공단은 심사평가원의 심사결과에 따라 제1항에 따라 요양기관에 지급한 요양급여비용을 정산할 수 있다.

정산하여야 한다.

칙20조 (요양급여비용의 심사 · 지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조제2항부터 제4항까지에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 보건복지부장관이 정하여 고시한 바에 따라 심사한다.

칙21조 (요양급여비용 지급 등의 특례) ① 보건복지부장관은 제19조제1항에 따른 요양기관 또는 대행청구단체의 요양급여비용 청구가 있음에도 불구하고 천재지변 · 파업 등 특별한 사유로 심사평가원이 제20조제2항에 따른 기간 내에 요양급여비용 심사를 하는 것이 불가능하거나 현저히 곤란하다고 판단하는 경우에는 공단으로 하여금 요양급여비용의 일부를 요양기관에 우선 지급하게 할 수 있다.

제58조 (구상권) ① 공단은 ( ㄱ )의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 ( )에서 그 ( ㄱ )에게 ( ㄷ )을 청구할 권리를 얻는다. ② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 ( ㄷ )을 받은 경우에는 공단은 그 ( )에서 보험급여를 하지 아니한다.

제3자, 급여에 들어간 비용 한도, 손해배상, 배상액 한도

별표3(본인부담상한액) 1. 1구간( ) -120일초과입원: ( )만원 -그 밖의 경우: ( )만원 2. 7구간( ) -120일초과입원: ( )만원 -그 밖의 경우: ( )만원

하위 10이하, 138, 84, 하위, 1050, 808

별4-2)「약사법」 제47조제2항에 따른 의약품공급자가 같은 법 제76조제1항제5호의7에 따라 행정처분을 받았거나, 같은 법 제94조제1항제5호의2에 따라 금고 이상의 형(집행유예를 포함한다)을 선고 받은 경우에 적용한다.

벌금

제41조의2 (약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 등) ④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여 적용 정지의 기준, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2018.3.27>

령18-4(선별급여) 2. 평가항목: 다음 각 목의 사항을 평가할 것 가. 치료 효과 및 ( )에 관한 사항 나. ( )에 관한 사항 다. 다른 요양급여와의 ( )에 관한 사항 라. 국민건강에 대한 ( )에 관한 사항 마. 그 밖에 가목부터 라목까지의 규정에 준하는 사항으로서 보건복지부장관이 적합성평가를 위하여 특히 필요하다고 인정하는 사항

치료과정의 개선, 비용효과, 대체가능성, 잠재적 이득

령18(요양기관에서 제외되는 의료기관 등) 법 제98조에 따른 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 및 약국

칙14(본인부담액 경감인정) ③ 제1항과 제2항에 따른 신청을 받은 특별자치도지사 · 시장 · 군수 · 구청장은 신청인이 제15조에 따른 기준에 해당하는지를 확인하여 부득이한 사유가 없으면 그 결과를 신청일부터 ( )에 공단에 통보하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 신청일부터 ( )에 통보할 수 있다. <개정 2015.12.31> 1. 부양의무자의 ( ) 조사에 시간이 걸리는 특별한 사유가 있는 경우 2. 제1항에 따른 경감 인정 신청서를 제출한 ( ) 또는 부양의무자가 같은 항 또는 관계 법령에 따른 조사나 자료제출 요구를 거부 · 방해 또는 기피하는 경우 ④ 공단은 제3항에 따른 확인 결과를 통보받았을 때에는 부득이한 사유가 없으면 통보를 받은 날부터 ( )에 영 별표 2제3호라목에 따른 인정 여부를 결정하여 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다. <개정 2015.12.31> ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 본인부담액의 경감 인정 절차 등에 관하여 필요한 사항은 ( )

30일 이내, 60일 이내, 소득, 희귀난치성질환자등, 7일 이내, 보건복지부장관이 정한다.

별2)희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 ( )

100분의 5

별2)희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 치과 임플란트 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 ( )

100분의 20

법49(요양비) ② 준요양기관은 공단이 정하는 요양비 명세서나 요양 명세를 적은 영수증을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하며, 요양을 받은 사람은 그 명세서나 영수증을 공단에 제출하여야 한다. <개정 2020.12.29>

보건복지부장관

법49(요양비) ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 준요양기관은 요양을 받은 가입자나 피부양자의 ( )이 있는 경우 공단에 요양비의 지급을 직접 청구할 수 있다. 이 경우 ( )은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 준요양기관에 요양비를 ( )<신설 2020.12.29>

위임, 공단, 지급할 수 있다.

1장 총칙

위영은 · 20問 · 1年前

1장 총칙