4장 보험급여7

20問 • 1年前

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별표2)희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 ( )

100분의 20

별표2)희귀난치성질환등을 가진 사람이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 추나요법에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용의 ( ). 다만, 보건복지부장관이 따로 정하여 고시하는 추나요법에 대하여 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용의 ( )

100분의 30, 100분의 80

별표2)18세 이하 아동의 치아홈메우기 외래진료 또는 16세 이상 18세 이하 아동의 치아홈메우기 입원진료에 대하여 장관이 정하는 요양급여(라목에 해당 제외)를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 ( )

100분의 10

별4-2)3. 과징금 부과기준 과징금은 약제의 요양급여의 적용 정지 처분을 결정한 날의 ( )간 해당 약제로 인해 발생한 요양급여비용의 ( ㄱ )에 다음 각 목의 구분에 따른 적용 정지 기간별 과징금 ( )을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 해당 약제에 대한 요양급여의 적용 기간이 ( )인 경우에는 해당 약제를 법 제41조제2항에 따라 요양급여의 대상으로 보건복지부장관이 정하여 고시한 날(고시한 날이 2개 이상인 경우에는 최근 고시한 날을 말한다)부터 약제의 요양급여 적용 정지 처분을 결정한 날까지 요양급여로 제공하여 발생한 요양급여비용의 심사결정액을 연 요양급여비용으로 환산한 금액을 요양급여비용의 ( ㄱ )으로 한다.

전년도 1년, 심사결정총액, 부과비율, 1년 미만

별3) 2024년 본인부담상한액 (120일 초과입원/그 밖의 경우) 1구간: 2구간: 3구간: 4구간: 5구간: 6구간: 7구간:

138/87, 174/108, 235/167, 388/313, 557/428, 669/514, 1,050/808

법53)공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 보험급여를 하지 아니한다.

법53)공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 보험급여를 하지 아니한다.

법57(부당이득의 징수)② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 ( ) <신설 2013.5.22, 2020.12.29, 2023.7.11> 1. 「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설 · 운영하는 ( ㄱ ) 2. 「약사법」 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설 · 운영하는 약국 3. 「의료법」 제4조제2항 또는 제33조제8항 · 제10항을 위반하여 개설 · 운영하는 ( ㄱ ) 4. 「약사법」 제21조제1항을 위반하여 개설 · 운영하는 약국 5. 「약사법」 제6조제3항 · 제4항을 위반하여 면허를 대여받아 개설 · 운영하는 약국

납부하게할 수 있다., 의료기관

법57(부당이득의 징수)③ 사용자나 가입자의 ( )나 ( )(제12조제6항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도 · 대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의 ( )이나 ( )(제12조제4항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서로 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하지 아니한 것을 포함한다) 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22, 2018.12.11, 2020.12.29, 2023.5.19>

거짓보고, 거짓증명, 거짓진단, 거짓확인

법57(부당이득의 징수)⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계하여야 한다. <개정 2013.5.22>

지체없이, 상계할 수 있다.

제47조의2 (요양급여비용의 지급 보류) ① 제47조제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항 · 제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반하였거나, 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항 · 제4항을 위반하여 개설 · 운영되었다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류하여야한다.

법47-2)② 공단은 제1항에 따라 요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 요양기관에 의견 제출의 기회를 주어야 한다.

령22-2(요양급여비용의 지급보류 등) ② 제1항에 따라 통지를 받은 요양기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우에는 통지를 받은 날부터 7일 이내에 요양급여비용의 지급 보류에 대한 ( ㄱ )에 이의 신청의 취지와 이유를 적고 필요한 자료를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. ③ 공단은 제2항에 따라 요양기관이 제출한 ( ㄱ )를 검토한 후 그 결과를 ( )로 통보하여야 한다. ④ 법 제47조의2제4항 전단에서 "법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 말한다. 다만, 제2호 또는 제3호의 경우 ( ㄷ ) 또는 ( ㄹ )를 받은 이후 해당 사건이 다시 수사 및 기소되어 법원의 판결에 따라 유죄가 확정된 경우는 제외한다. <개정 2020.12.29, 2024.8.20> 1. 무죄 판결의 확정 2. ( ㄷ )(혐의없음 또는 죄가안됨으로 한정한다. 이하 같다) 3. ( ㄹ )(혐의없음 또는 죄가안됨으로 한정한다. 이하 같다) ⑤ 법 제47조의2제1항 전단에 따라 요양급여비용의 지급 보류 결정을 받은 요양기관은 무죄 판결이나 ( ㄷ ) 또는 ( ㄹ )를 받은 경우 그 사실을 공단에 통지해야 한다. <개정 2020.12.29, 2021.6.29> ⑥ 제5항에 따라 통지를 받은 공단은 지체 없이 지급 보류된 요양급여비용과 지급 보류된 기간 동안의 이자를 지급해야 한다. <개정 2024.8.20> ⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 요양급여비용의 지급 보류 등에 필요한 해당 요양기관에 통지할 의견서 서식과 의견이 제출된 경우의 처리방법 등 세부사항은 ( ) [본조신설 2014.11.20]

의견서, 문서, 불송치, 불기소, 공단이 정한다.

령26-2)② 공단은 법 제56조의2제1항 단서에 따라 수급자가 요양비등수급계좌를 개설한 금융기관이 폐업 또는 업무정지나 정보통신장애 등으로 정상영업이 불가능하거나 이에 준하는 불가피한 사유로 이체할 수 없을 때에는 직접 현금으로 지급한다.

법56-2)② 요양비등수급계좌가 개설된 금융기관은 요양비등수급계좌에 요양비등만이 입금되도록 하고, 공단이 이를 관리하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 요양비등수급계좌의 신청 방법 · 절차와 관리에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [본조신설 2014.5.20]

제58조 (구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다. ② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

제59조 (수급권 보호) ① 보험급여를 받을 권리는 ( )하거나 ( )할 수 없다. <개정 2014.5.20> ② 제56조의2제1항에 따라 요양비등수급계좌에 입금된 요양비등은 ( )할 수 없다. <신설 2014.5.20>

양도, 압류, 압류

제60조 (현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급) ① 공단은 제54조제3호 및 제4호에 해당하는 사람이 요양기관에서 대통령령으로 정하는 치료 등(이하 이 조에서 "요양급여"라 한다)을 받은 경우 그에 따라 공단이 부담하는 비용(이하 이 조에서 "요양급여비용"이라 한다)과 제49조에 따른 요양비를 법무부장관 · 국방부장관 · 경찰청장 · 소방청장 또는 해양경찰청장으로부터 예탁 받아 지급할 수 있다. 이 경우 법무부장관 · 국방부장관 · 경찰청장 · 소방청장 또는 해양경찰청장은 예산상 불가피한 경우 외에는 연간(年間) 들어갈 것으로 ( )되는 요양급여비용과 요양비를 대통령령으로 정하는 바에 따라 ( )하여야 한다. <개정 2014.11.19, 2017.7.26, 2018.12.11>

예상, 미리 공단에 예탁

제61조 (요양급여비용의 정산) 공단은 「산업재해보상보험법」 제10조에 따른 근로복지공단이 이 법에 따라 요양급여를 받을 수 있는 사람에게 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소되어 해당 요양급여의 비용을 청구하는 경우에는 그 요양급여가 이 법에 따라 실시할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다.

제48조 (요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 ( ) 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 ( ㄱ )에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016.2.3> ② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 ( )를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 ( ㄱ )에 해당되는 비용으로 확인되면 그 ( )을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.

본인일부부담금, 요양급여대상, 결과, 내용

1장 총칙

위영은 · 20問 · 1年前

1장 총칙