4장 보험급여6

20問 • 1年前

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칙27조 (급여 제한에 관한 통지) ① 공단은 법 제53조에 따라 보험급여를 제한하는 경우에는 문서로 그 내용과 사유를 ( )에게 알려야 한다. ② 공단은 법 제79조에 따라 보험료의 ( )를 할 때에는 법 제53조제3항에 따른 급여 제한의 내용을 안내하여야 한다.

가입자, 납입고지

④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 사용자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자에게도 제3항의 규정을 적용한다. <개정 2019.4.23>

직장가입자, 직장가입자의 피부양자

제53조 (급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 ( )에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 ( )에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 ( )을 기피한 경우 4. 업무 또는 ( )로 생긴 질병 · 부상 · 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

범죄행위, 지시, 진단, 공무

제48조 (요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016.2.3>

제24조 (임신 · 출산 진료비 이용권의 신청 및 발급 등) ① 영 제23조제4항에 따라 임신 · 출산 진료비 이용권(이하 "이용권"이라 한다)의 발급을 신청하려는 사람은 산부인과전문의 또는 「의료법」 제6조에 따른 조산사가 임신 · 출산 사실을 확인한 신청서를 공단에 제출해야 한다. 이 경우 임신 사실은 산부인과전문의, 조산서가 확인할 수 있다.

산부인과전문의만

칙12-2)② ( )은 보건의료자원 통합신고포털을 통하여 제12조제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 요양기관 현황 등에 대하여 신고하거나 그 내역 등을 확인할 수 있다. <개정 2020.9.8>

요양기관

제27조 (현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급) ① 법 제60조제1항 전단에서 "대통령령으로 정하는 치료 등"이란 법41조의 요양급여중 진찰ㆍ검사, 약제 ㆍ치료재료의 지급, 처치 ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 입원에 따른 요양급여를 말한다.

제27조 (현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급) ② 법 제60조제1항 후단에 따라 법무부장관 · 국방부장관 · 검찰청장 · 소방청장 또는 해양경찰청장(이하 이 조에서 "기관장"이라 한다)은 해당 기관에서 연간 들어갈 것으로 예상되는 요양급여비용과 법 제49조에 따른 요양비(이하 "요양비"라 한다)를 공단이 지정한 계좌에 예탁해야 한다. <개정 2014.11.19, 2017.7.26, 2019.6.11>

칙14(본인부담액 경감인정)③ 제1항과 제2항에 따른 신청을 받은 특별자치도지사 · 시장 · 군수 · 구청장은 신청인이 제15조에 따른 기준에 해당하는지를 확인하여 부득이한 사유가 없으면 그 결과를 신청일부터 30일 이내에 공단과 신청인에게 통보하여야 한다.

제17조 (본인부담액 경감 적용 시기) 공단은 제14조제4항에 따라 본인부담액 경감 인정 결정을 한 사람에 대해서는 경감 인정 결정을 한 날부터 발생하는 본인부담액부터 경감한다.

제57조의2 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항등 공개) ① 공단은 제57조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하여 같은 조 제1항 및 제2항에 따라 징수금을 납부할 의무가 있는 요양기관 또는 요양기관을 개설한 자가 제79조제1항에 따라 납입 고지 문서에 기재된 납부기한의 다음 날부터 1년이 경과한 징수금을 ( ) 이상 체납한 경우 징수금 발생의 원인이 되는 위반행위, 체납자의 인적사항 및 체납액 등 대통령령으로 정하는 사항(이하 이 조에서 "인적사항등"이라 한다)을 공개할 수 있다. 다만, 체납된 징수금과 관련하여 제87조에 따른 이의신청, 제88조에 따른 심판청구가 제기되거나 행정소송이 계류 중인 경우 또는 그 밖에 체납된 금액의 일부 납부 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다. ② 제1항에 따른 인적사항등의 공개 여부를 심의하기 위하여 공단에 ( )를 둔다.

1억원, 부당이득징수금체납정보공개심의위원회

제26조의3 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항 공개 및 공개 제외 사유 등) ① 법 제57조의2제1항 본문에서 "대통령령으로 정하는 사항"이란 징수금 발생의 원인이 되는 위반행위, 체납자의 성명(법인의 대표자 성명을 포함한다), 상호(법인의 명칭을 포함한다), 나이, 주소, 체납액(체납된 징수금, 연체금 및 체납처분비를 말한다. 이하 이 조에서 같다)의 종류 · 납부기한 · 금액 및 ( ) 등을 말한다. ② 법 제57조의2제1항 단서에서 "체납된 금액의 일부 납부 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 1. 법 제57조의2제3항에 따른 통지 당시 체납액의 ( )이상을 그 통지일부터 6개월 이내에 납부한 경우 2. 「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」 제243조에 따른 ( )의 결정에 따라 체납액의 징수를 유예받고 그 유예기간 중에 있거나 체납액을 회생계획의 납부일정에 따라 납부하고 있는 경우 3. 징수금 발생의 원인이 되는 위반행위로 인하여 수사가 진행 중이거나 ( )이 계속 중인 경우 4. 재해 등으로 재산에 심한 손실을 입은 경우 등으로서 법 제57조의2제2항에 따른 부당이득징수금체납정보공개심의위원회(이하 "부당이득징수금체납정보공개심의위원회"라 한다)가 같은 조 제1항에 따른 인적사항등을 공개할 ( )이 없다고 인정하는 경우

체납요지, 100분의 10, 회생계획인가, 형사재판, 실익

제72조의3 (보험료 부과제도에 대한 적정성 평가) ① 보건복지부장관은 제5조에 따른 피부양자 인정기준(이하 이 조에서 "인정기준"이라 한다)과 제69조부터 제72조까지의 규정에 따른 보험료, 보수월액, 소득월액 및 재산보험료부과점수의 산정 기준 및 방법 등(이하 이 조에서 "산정기준"이라 한다)에 대하여 적정성을 평가하고, 이 법 시행일로부터 4년마다 이를 조정하여야 한다. <개정 2024.2.6>

별4-2) 1. 일반기준 가. 「약사법」 제47조제2항에 따른 의약품공급자가 같은 법 제76조제1항제5호의7에 따라 행정처분을 받았거나, 같은 법 제94조제1항제5호의2에 따라 벌금 이상의 형(집행유예를 포함한다)을 선고 받은 경우에 적용한다. 다만, 「약사법」 제45조제1항에 따라 허가를 받은 ( )은 같은 법 제31조제2항에 따라 품목허가를 받은 자 또는 같은 법 제42조제1항에 따라 허가를 받거나 신고를 한 수입자와 공동으로 같은 법 제47조제2항을 위반한 경우로 한정한다. 나. 위반행위의 횟수에 따른 약제의 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지 기준은 약제의 상한금액이 감액된 날 또는 요양급여의 적용이 정지된 날(과징금이 부과된 날을 포함한다)부터 5년간 동일한 약제에 대한 위반행위로 약제의 상한금액의 감액 또는 요양급여의 적용 정지 처분이나 그에 갈음하는 과징금을 부과(이하 "상한금액 감액처분등"이라 한다)받은 경우에 적용한다. 이 경우 기간의 계산은 상한금액 감액처분등을 한 날(약제의 상한금액의 감액 및 요양급여 적용 정지 처분일 또는 과징금 부과일)과 그 상한금액 감액처분등 후 다시 동일한 약제에 대한 위반행위를 하여 ( )을 기준으로 한다. 3. 과징금 부과기준 과징금은 약제의 요양급여의 적용 정지 처분을 결정한 날의 ( ) 해당 약제로 인해 발생한 요양급여비용의 심사결정 총액에 다음 각 목의 구분에 따른 적용 정지 기간별 과징금 부과 비율을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 해당 약제에 대한 요양급여의 적용 기간이 1년 미만인 경우에는 해당 약제를 법 제41조제2항에 따라 요양급여의 대상으로 보건복지부장관이 정하여 고시한 날(고시한 날이 2개 이상인 경우에는 최근 고시한 날을 말한다)부터 약제의 요양급여 적용 정지 처분을 결정한 날까지 요양급여로 제공하여 발생한 요양급여비용의 ( )을 연 요양급여비용으로 환산한 금액을 요양급여비용의 심사결정 총액으로 한다.

의약품 도매상, 적발된날, 전년도 1년간, 심사결정액

제14조 (본인부담액 경감 인정) ① 영 별표 2제3호라목에 따라 본인부담액을 경감받을 수 있는 요건을 갖춘 희귀난치성질환자등은 본인부담액 경감 인정을 받으려면 경감 인정 신청서(전자문서를 ( )한다)에 다음 각 호의 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 ( )에게 제출하여야 한다. <개정 2013.9.30, 2015.7.24, 2015.12.31>

포함, 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

칙14(본인부담액 경감 인정)제1항에 따른 신청인의 가족, 친족, 이해관계인 또는 「사회보장급여의 이용 · 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무원은 신청인이 신체적 · 정신적인 이유로 신청을 할 수 없는 경우에는 신청인을 대신하여 제1항에 따른 신청을 할 수 있다.

칙14)③ 제1항과 제2항에 따른 신청을 받은 특별자치도지사 · 시장 · 군수 · 구청장은 신청인이 제15조에 따른 기준에 해당하는지를 확인하여 부득이한 사유가 없으면 그 결과를 신청일부터 30일 이내에 공단에 통보하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 신청일부터 60일 이내에 통보할 수 있다. <개정 2015.12.31> 1. 부양의무자의 소득 및 재산조사에 시간이 걸리는 특별한 사유가 있는 경우 2. 제1항에 따른 경감 인정 신청서를 제출한 희귀난치성질환자 또는 부양의무자가 같은 항 또는 관계 법령에 따른 조사나 자료제출 요구를 거부 · 방해 또는 기피하는 경우

소득조사, 희귀난치성질환자등

칙14(본인부담액 경감 인정)공단은 제3항에 따른 확인 결과를 통보받았을 때에는 부득이한 사유가 없으면 통보를 받은 날부터 7일 이내에 영 별표 2제3호라목에 따른 인정 여부를 결정하여 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다. <개정 2015.12.31>

칙14)⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 본인부담액의 경감 인정 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

별2)희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 ( )

100분의 15

1장 총칙

위영은 · 20問 · 1年前

1장 총칙