精神看護学Ⅳ

40問 • 10ヶ月前

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【5大疾病と精神疾患】日本の精神疾患の患者数は、労働省の「患者調査」によると、2005（平成17年から連続して、（①）万人を超え、2020年（令和2）年には（②）万人を超えている。従来の4大疾病に精神疾患を加えて、(③)平成23年より5大疾病となった。セの4大疾病よりも患者数の増加は著しく、様々な社会的課題にも強く関連している。それどころか精神疾患は、日本で最も患者数が（④）を続けており、個人の健康損失、社会経済的損失の原因となる医療上極めて重要なテーマである。

①300 ②600 ③2011 ④多く増加

精神的健康について援助を必要としてる人々に対して、(①)と(②)を基本理念として、(③)と(④)を用い、(⑤)の回復を通してその人らしい生活ができるように支援すること。

①個人の尊厳 ②権利擁護 ③専門的知識 ④技術 ⑤自律性

自律性の回復とは？対象となる人自らが、思考・判断・行動することを通して自身の(①)を見出すこと

より良い生き方

精神障害は(①)の仕方である。人は精神障害の有無に関わらず、(②)を目指して(③)があり、全ての人が(④)の可能性を持っている。

①ひとつの反応 ②自己実現 ③その人らしく生きていく権利 ④変化と成長

その人らしく、個性を持って生きるには、(①)とのつながりが不可欠である。人が自己実現を妨げるのはその人の問題だけでなく、その人を取り巻く家族、友人、組織、(②)である。障害や問題を抱える人を援助する人が必ずしも障害や問題を抱えていない訳ではなく、(③)にも直面せざるを得ない。

①人と人 ②地域社会 ③自らの問題

精神障害者への差別や排除は(①)と絡み合っている。スティグマとは汚名の格印を押されるといった意味がある。心身の障害や貧困による(②)や、(③)、屈辱感や劣等感のことである。スティグマにより、精神障害者とその家族の（④）、結果的に受診が遅れ、爽状の悪化をもたらし、リハピリテーションが阻害されだりする。また障害者と家族の孤立や家族関係の問題、友人関係の途絶をもたらすこともあり、障害者の社会参加への大きな障壁にもなる。社会生活を送るうえでの可能性【（⑤）】を狭める。

①スティグマ ②社会的な不利益 ③差別 ④救助行動を阻み ⑤ライフチャンス

生活上の様々な困難性日常生活で遭遇する困難と、医療職者が遭遇する困難とが（①）であることをも示している。精神障害者の支援については、（②）の観点からも対象を考えることが重要である。精神障害の考え方として、 ① 「(③)」（一次障害）・・・精神疾患という（④）からくる妄想や幻覚 ② (⑤)（二次障害）・・（②）での能力低下 ③「(⑥)」（三次障害）・精神病に対する偏見誤解、(⑦) からくるもの精神障害者は二重、三重の障害を背負った状態にある

①地続き ②日常生活 ③機能障害 ④病気 ⑤能力障害 ⑥社会的不利益 ⑦差別

看護者ー患者関係の4つの局面 (①)･･･患者が自分の(②)し、必要な援助を求めることができる。 (③)･･･患者が看護師に近づき、(④)とする。自分の中にある(⑤)することとなる。 (⑥)･･･患者は看護者の力を借りながら自分で(⑦)しようとする方向に向かう。 (⑧)･･･(⑨)に向かって進んでいく。

①方向づけ ②問題を認識 ③同一化 ④関係を結ぼう ⑤感情に直面 ⑥開拓利用 ⑦自分の問題を解決 ⑧問題解決 ⑨新たな目標

感情には大きく分けて2つに分けられる。（①）感情･･･人と人とのつながりを強める若さ（②）感情･･･切り離す方向にはたらきやすい感情は人間にとってのエンジンなので、自分の感情に（③）ことが重要になってくる。その中で、陰性感情は(④)である。陰性感情の働きは自分自身に対しては行動を起こす原動力であり、相手に対しては相手がしていることをやめさせたり、していないことをさせたりするなど、(⑤)がある。陰性感情は自分が思うとおりに行っていないときに発動し、何らかの状況を、(⑥)かしなければいけない事態だど（⑦）に判断している。感情は生じてしまうものなので、仕方がないがそれをどう表現するかは別のことであるため、どうすれば良いか、(⑧)を考えて工夫することが大切である。

①陽性 ②陰性 ③気づいてる ④警告のサイン ⑤相手を動かす働き ⑥攻撃か防御 ⑦無意識的 ⑧なぜそのように感じるのか

抵抗とは、抑圧していた(①)があらわになることを避けようとする一種の(②)。抵抗が生じる時の3つ・外部からの(③)が働いてると患者が感じた時・看護師の対応への(④) ・疾病によって得られている場合→(⑤)

①無意識 ②防御 ③変化を求める力 ④抗議 ⑤疾病利得

転移とは、過去に重要な人物に対して向けていた特別な感情や態度を、（①）に向けることをいう。転移には2種類あるとされる。・（②）転移・・・尊敬や感謝、親近感などの肯定的な感情が生じる・（③）転移・・・非難や憎しみ、敵意、反抗などの否定的な感情が生じる →陰性転移は抵抗が生じる原因の一つである。

①無意識的に医療者 ②陽性 ③陰性

看護師側においても過去の重要人物に向けていた感情を患者に向けることがある。これを(①)という。看護師も過去に経験した対人関係を現実の患者との関係に(②)に再現していることがある。現れ方としては、極端な愛情や援助、極端な嫌悪感や敵意、極端な心配、職場を離れても患者のことが頭から離れない、患者と外で特別に会う、眠気がある、約束を忘れるなど、具体的な患者に対する態度や行動で示される。逆転移は患者の回復や人間関係を学ぶ機会を（③）してしまう。

①逆転移 ②無意識的 ③阻害

プロセスレコードとは？ 1952年に（①）によって開発された、患者と看護師の(②)を振り返る」ための記録様式。その後(③)によって、「看護師の反応を、看護師が知覚したことに対して、「感じた事・考えたこと」と「看護の行為」にわけた。(④)はプロセスレコードを用いた場面の振り返りを(⑤)とし、看護師自身が自らの課題を明確化できるよう、手順と自己評価項目を示した。

①ペプロウ ②対人関係場面 ③オーランド ④ウィーデンバック ⑤場面の再構成

タッチ（タッチング）は(①)と(②)に分けられる。 ①治療としてのタッチ(③) →疼痛の軽減や不安の緩和、心身の安定になるといったこともあり、本質的にはタッチは治療に有効といえる。近年では認知症の人へのケアとして「触れる」ことを技術として教える、(④)という方法が取り入れられつつある。 ②（②）としてのタッチ信頼関係の進展に強力な効果をもたらすが、その反面、身体接触される相手への感情から受け止めには（⑤）がでる。また、タッチの仕方によっても相手がどう捉えるかは差が出る。 ③精神看護におけるタッチの独自性 →精神看護のタッチには独自性がある。患者一看護師関係間にある程度頼関係が形成されれば、看護行為を通したタッチは、一般に望ましい。特に、統合失調症の患者の基本的頼をはぐくむために有効だという説がある。半面、異常体験が強い患者の場合、患者が許せる範囲での接近にとどめる必要がある。そうでないと患者を怯えさせることになる。また、身体接触には（⑥）もある。性的メッセージや性的欲求を刺激する場合があるので注意する場合がある。また、男性看護師が女性患者にタッチを伴うケアを行う場合、誤解を恐れて非常に慎重になるという報告もある。

①治療としてのタッチ ②コミュニケーション ③セラピューティックタッチ ④ユマニチュード ⑤個人差 ⑥性的側面

◎沈黙とは自発的に応答を拒否し無言になり、外界の刺熱に対して言語化に反応しない。あるいは無意識に会話を中断する状態。つまり、一種のコミュニケーション手段であり、相手に関心を向けながら（①）で意識的にコミュニケーションを図る方法。患者にとって多くの会話より沈黙が重要な役割を果たすことが多く、自分の考えをふかめ、自分自身を理解し、自己に深＜沈着し没頭するために必要な時間的空間である。 ①患者の発言を持つ相手が話しているときは、自分は沈黙する必要がある。患者が発声をやめたとき、その沈黙の意味を考える必要がある。患者の真意を掴むためには沈黙（②）も判断材料になる。（③）以上沈黙してから発言する場合には重要な発言をすることが多い。患者が重要な話をしようとしているときや何か考え込む様子が見られているときなど、会話中に3秒以上の沈黙を持つようにし、長い沈黙が現れたときの患者の発言は神経を集中して聞く必要がある。 ②沈黙の意味を考える沈黙は単に空白の時間ではなく、意味を持った時間であり、時には発言以上に濃厚な(④)の時間 ③肯定的沈黙と否定的沈黙肯定的沈黙･･･一緒にいて気詰まりなく沈黙している。否定的沈黙･･･口もききたくない！といった雰囲気の沈黙。

①言葉を用いない ②長さ ③3秒 ④相互作用

1995年（平成7年）（①）（精神保健及び精神障害者福祉に関する法律）の改称・改正。 →福祉の観点、精神障害者の自立への援助が追加。 →（②）が創設され、就職・復職支援につながる社会適応訓練事業が法制化された。→1997年（平成9年）には（③）という福祉専門職が制度化された

①精神保健福祉法 ②精神障害者保健福祉手帳 ③精神保健福祉士

精神科リハビリテーションについて精神科リハビリテーションでは、作業療法やレクリエーション療法を取り入れ、(①)や(②)などを養ってきている。しかし近年は、これちに加えリハビリテーションの理念のもと、対象者自身が生活技術を身につけたり、病気や治療を理解し自己管理できるような（対人関係や自己決定など日常生活技能を高められる） (③)（生活技能訓練）が積極的に取り入れられている。

①対人交流の方法 ②協調性 ③SST

精神医療と精神科リハビリテーション (①)の医療から（②）の医療へと移行している。それは、入院による患者への弊害が大きいことや慢性疾患の一つであること、そして、精神障害をもつ患者も外来で適切な治療を継続することにより、病気を抱えながら地域生活が遅れることが明らかになってきたからである。これを実現させたのは、生物学・心理学・社会学的アプローチの発展によるところが大きい。具体的には、効果的な向精神薬の開発が生物学的アプローチを充実させ、精神科リハビリテーションの発展が心理的・社会的アプローチを充実させてきたのである。これらのアプローチは相補的な関係にあるため、並行して進めることにより、患者へ望ましい効果が期待できる。 →精神科リハビリテーションは、薬物療法と同様に精神医療の重要な位置を占める治療。

①施設中心 ②地域中心

精神科リハビリテーションの課題と目標現在入院患者は、短期入院の患者と長期入院の患者に二極化している。長期入院患者を対象にする精神科リハビリテーションは、患者が（①）を送るのに必要な技能を獲得して入院生活から脱却することを目指し、短期入院患者を対象にする精神科りハビリテーションは、限られた入院生活の中で患者が（②）の重要性を理解して生活力を向上できるように目指す。 →患者は思考や意欲が障害されていることから、（③）という状況が起きている。そのため、生活力の獲得&向上を目指じ、リハビリテーションを行っていく。

①地域生活 ②再発予防 ③生活のしづらさ

作業療法は当事者の(①)な取り組みが鍵を握る。主体性を奪われ、主体性を押し殺して生きることで自己を守ってきた当事者が安らぎを経験し、（②）や（③）を見出せるように支援する過程、主体性の回復を目指すところに作業療法の意味がある。 →（④）の過程を支援することでもある。 →作業を媒介として、患者一実施者関係を構築し、患者が精神障害の改善、人間性の成長や生活技能の向上を目指している。

①主体的 ②希望 ③生きがい ④障害受容

精神料デイケア（①）治療におけるリハビリテーションとして1974年（昭和49）年に診療報酬化され、1988（昭和63）年に主に診療所で行う小規模ディケアが診療報酬として算定されるようになった。精神科デイケアでは、日中一定時間（ディケア6時間、ショートケア3時間）、病または診療所に設置されたデイケア施設で実施され、利用者はそれぞれの治療計画に沿ってプログラムを利用しながら（②）の場で生活技能や社会技能の改善を図る。プログラムの内容は、作業療法、レクリエーション療法、心理教育、SST など様々な要素を盛り込んでいる。午後4時以降に施行するナイトケアもあり、日中から夜までとおしてプログラムに参加するディナイトケアもある。デイケアを利用する目的は、安定した日常生活や（③）に向け、本人の状況に合わせて目標設定していくため、人によってさまざまである。ディケアはその施設規模により、小規模、大規模に診療報酬が分かれており、最大利用数と看護師、精神科ソーシャルワーカー、臨床心理士・公認心理師、作業療法士など専従スタッフの基準が設けれれている。精神科テイケアは外来治療の位置づけのため、（④）の適用範囲になる。そのため、自己負担が3割になり、さらに（⑤）も利用すると、自己負担が1割になる。

①外来 ②集団 ③社会復帰 ④健康保険 ⑤自立支援医療制度

生活技能訓練（social skills training: SSTAta ①SST の必要性薬物療法と精神科リハビリテーションが互いに補完しあうことによって、患者の（①）」を向上させることが目標である。広範囲にわたる総合的なリハビリテーションの一部として行われるときに最も効果的であり、もっとも学習したことが定着するといわれている。

生活の質

受け入れ条件が整えば、退院可能と考えられている約7万人を地域生活への移行が進められる。精神保健医療福祉の現状と課題を踏まえ、「社会的入院」の解消に向けては、「できる限り入院を防止しつつ、適切な支援を行う(①)の充実、夜間・休日精神科救急医療体制の構築、医療機関の機能分化・連携を進めるため医療計画に記載すべき疾病の追加、退院や地域での定着をサポートする地域移行支援、地域定着支援の創設、地域生活に向けた宿泊型自立訓練の充実など、地域移行・地域定着を可能とする地域の受け皿の整備が行われている。

アウトリーチ(訪問支援)

(①)（精神保健及び精神障害者福祉に関する法律）･･･精神障害者の医療及び保護を行い、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（略称障害者総合支援法）と相まってその社会復帰の促進及びその自立と社会経済活動への参加促進のために必要な援助を行い、並びにその発生の予防その他国民の精神的健康保及び増進に努めることによって、精神障害者の福祉の増進及び精神保健の向上を図ることを目的としている。なお、本法律は「精神障碍者の人権に配慮した医療の確保」「精神障害者の保健福祉の充実」に対応した項目で構成されている。 (②)･･･障害者自立支援法が改革ビジョンに基づいて、精神疾患を理由に入院している人たちが地域で自立した生活ができるように支援することを目的に 2006（平成 18）年に施行された。その後、障害者自立支援法は 2013（平成25）年4月から障害者総合支援法（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律）と名称が変更。

①精神保健福祉法 ②障害者総合支援法

入院が長期化すると、地域社会は中断することになる。その中断された期間に、（①）の中断、（②）の途絶、住む場所を失ったり、経済的基盤の喪失といったことが起こる。近年の精神科の目標は治癒から（③）へとシフトしているが、長期入院は患者のリカバリーを阻害する結果となる。支店医療者は長期入院による社会的入院の課題の重大さを認識し、その課題解決に向けて地域生活への移行支援をしていく必要があるが、なぜ長期入院となってしまうのか・・・ →要因としては、(④)の要因、（⑤）の要因、（⑥）要因、（⑦）の要因などが存在する。このように多くの要因が地域生活移行への困難な理由となるが、医療的な課題がある程度解決しても、地域の受け皿がないなどの理由から退院が難しく、結果的に入院が何十年と長期化してしまった場合が少なくない。このような状況を(⑧)と呼ぶ。入院患者の（⑨）が地域移行支援・地域生活支援の対象となっている。医療者をはじめ、患者をとりまく人々が、どうすれば退することができるのかと、考えをシフトしていくことが求められている。

①社会的な活動 ②人間関係 ③リカバリー ④患者 ⑤家族 ⑥社会環境 ⑦医療者 ⑧社会的入院 ⑨3分の2

(①)･･･近年では患者の欠陥や問題に焦点を当てるダメージモデルから、患者の希望を尊重し、健康的な部分に働きかけ、ライフスキルやセルフマネジメント能力など患者のもてる力を活かしたり促進したりする、患者のストレングス（②）に焦点を当てるストレングスモデルヘシフトチェンジしている。

①ストレングスモデル ②強み

就労支援は、一人ひとりが働くことを生活の中に位置づけ、必要な医療や福祉サービスを活用し、地域生活を送っていくための(①)に重点が置かれている

個別支援

(①)･･･就労を希望する65歳未満の障害者で、通常の事業所に雇用されることが可能と見込まれるものを対象に、一般就労等への移行に向けて、事業所や企業における作業や実習、適性に合った職場を探し、就労後の職場定着のための支援を行う。原則2年間の利用期限がある。無事に就職できたら、その職場に適応して働き続けられるように、6カ月程度の「(②)」が行われ、就労移行支援は終了する。 ②就労継続支援事業(③)型＝雇用契約に基づき、最低賃金を保証し、生産活動等の古機会の提供や就労に必要な知識及び能力の向上のための訓練を行う。 ②就労継続支援事業（④）型＝雇用契約に基づかず、就労移行支援によっても一般就労に結びつかなかった者や、50歳に達している者に対して、施かつ活動等の機会の提供や就労に必要な訓練を行う。

①就労移行支援事業 ②職場定着支援 ③A ④B

(①)･･･精神障害のため長期にわたり日常生活、社会生活に制限があるものを対象に交付される。手帳を取得すると税制上の優遇措置や福祉サービスが受けやすくなるほか、障害者雇用を利用するときなどに活用できる。居住地の市町村を通じて(②)に申請する。等級は1～3級に分かれており、2年ごとに更新の必要性がある。

①精神障害者保健福祉手帳 ②都道府県知事

レクリエーションという言葉には(①)という意味の他に「休養・気晴らし・娯楽」といった意味がある。

自己を再創造する活動

人間は生活を営む過程で、労働を行い、さまざまな人と対人関係を持ちながら、その人なりの生活様式を築き上げ、社会性を身につけていく。そして、現代社会の中で義務や責任を果たしながら、何らかの（①）状態の中で生活している。

抑圧された

このように社会生活で個人に課せられたさまざまな状況から開放され、身体的・精神的に（①）ことは生活上大切なことである。生活に変化を与え、健康を保持・増進させ、健全な生活を送る上で、レクリエーションも大切な要素の一つである。・お互いの気持ちが交流し合い、心が触れ合う中から、新しい人間関係、多くの人間関係、深い人間関係がうまれる。そして相手の気持ちを理解し、自分の気持ちを認めてもらい、共に楽しみ、共感し合い、喜びを感じ合う。このような中から仲間同士の（②）が高まる

①ゆとりを持つ ②親密性

精神障害者は、病気や対人関係の障害により生活にゆとりがもてなくなり、社会生活の中で起こるさまざまな問題に対して適することができず孤立してしまうことがある。つまり社会的接触を避けるという(①)に陥ってしまう。その意味でレクリエーションは、多くの仲間と交流ができる社交の場としての意味も大きい。

社会不適応状態

精神科におけるレクリエーションの目的7つ

①現実感の獲得 ②社会性の獲得 ③対人関係の改善 ④意欲の向上 ⑤気分転換 ⑥生活のゆとり ⑦体力の維持・増進

レクリエーションを自分自身の生活の中に取り入れ健康に活用できるよう、看護者として専門的なかかわりと、場・相手など必要な条件を提供する。 0E1 ・レクリエーションの意義・目的を熟知し、娯楽・遊びの中にも専門的な知識・技術も持って実施しなければならない。そして何よりも患者が「(①)」と感じられるような内容にすることが大切。・多くの場合、療法というより娯楽・遊びとしての要素が強く、区別も明確ではない。療法として行う場合、(②)「患者の回復」を治療的に行い意図されたものでなければならない

①楽しい ②患者の生活力を高める

レクリエーション計画の3原則

①目標設定の原則 ②参加者中心の原則 ③喜びの共有の原則

実習の展開～患者との出会いから別れまで～ 1）初期：患者と出会い、（①）時期人と人との最初の出会いとは、どのようなときでも多少の不安がつきまとうものである。自分の事をどう思うのか、上手く話せるのか、自分のちょっとした言動が相手を傷つけてしまうのではないかなど様々な不安がある。【患者】・病状のために学生の十分に認識できない出会い互いに知り合う時期・学生に何かしてあげなければならないと思い、学生の存在を重荷に感じる【学生】・自己紹介し、実習の目的や期間、自分の役割を伝える・相手を知ると同時に、自分を知ってもらう努力が相互作用において大切・患者の理解のレベルや認識をアセスメントし、必要に応じてそれらを補いながら、初期の段階をスタートさせる・患者の表情や反応を観察し、患者のペースに合わせながら、安心できる関係を徐々に形成していく学生自身の患者に対する思考・感情・行為も意識化していくことが大切。両者の相互作用や自分の反応を意識化するうえで、(②)を活用する。

①互いに知り合う ②プロセスレコード

中期：行動を共にし、(①)時期患者の抱えている問題や、看護の方向性も見えてくる時期。行動を観察し、患者の状態をアセスメントし、長期目標および短期目標を設定していく。またそれに沿って日々関わる。【学生がぶつかる壁】・患者に関わるタイミングがつかめない・拒否される・過度に依存され負担に感じるいい！・思ったように看護が進まず焦りを感じる・患者を統合し、両者の相互作用も振り返りながら、患者の全体像をつかんでいく・患者の行動パターンやその裏に隠れた気持ちやニードを、単に知的な側面からではなく、（②）も用いて共感的に理解する。【患者一学生の関係を振り返るための視点】・患者はあなたのことをどう思っている（と思う）か？それはなぜ（そう思うの）か？・あなたは、患者のことをどう思っているのか？（自己の感情をありのままに見つめること＝（③）・二人の関係の発展のために、今、あなたにできることは何か？

①関係を深める ②自分自身の感性 ③自己の感情の客観視

後期：関係を終結していく時期一般に精神障害者は、人との別れに弱いと考えられる。患者によっては（①）を持ったり、裏切られたような気持ちを持つ場合もある。「実習期間が終了したために分かれるのだ」という、（②）が出来るよう、患者の自我を支えていくことが大切となる。同時に学生自身も患者との別れに対する心の準備を行い、関係を終結していく時期今まで築いてきた患者との関係が、今後患者が他の人と関係を形成していく際にも力となるよう、別れの在り方を工夫する必要がある。

①見捨てられ感 ②現実的な認知

(①) ①実習中に学生が患者に対して思ったことや感じたことを患者に伝える。 ②患者が実習中に学生に対して思ったことや感じたことを学生に伝える ③患者と学生は、これからどうなってほしいのか、期待していることを伝えあう。 ④今回の出会いで相互に学んだことを伝えあう

治療的別れ

必修問題

小方隼 · 93問 · 7ヶ月前

必修問題