1章　栄養療法

27問 • 1年前

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私たちは日頃食事から、（①　　）（②　　）（③　　）（④　　）（⑤　　）の五大栄養素をバランスよく取っている。

糖質, 脂質, タンパク質, ビタミン, ミネラル

栄養素は（①　　）（②　　）（③　　）の三つの大きな役割をもっており、医療現場においても日頃から栄養療法が行われている。

からだの構成成分, エネルギー源, からだの調節機能

栄養不良は栄養不足による低栄養状態で、栄養障害ともいう。必要量よりも栄養摂取量が（①　　）としだいに栄養不良になる。必要量は年齢、性別、体格などに関係する（②　　）や、活動量やストレスによって異なる。（③　　）や外傷、手術などのストレス（侵襲）があると、消費量が増えることにより必要量も増えるので、相対的に（④　　）が不足して栄養不良になりやすい。近年の高齢化社会においては、特に筋肉量の減少が（⑤　　）とよばれ、日常生活の障害要因として問題となっている。

少ない, 基礎エネルギー消費量, 感染症, 供給量, サルコペニア

過栄養による肥満は、（①　　）（②　　）（③　　）の原因となり、これらはメタボリックシンドロームとよばれ、動脈硬化、特に心血管障害の重大なリスク因子である。

糖尿病, 脂質異常症（高脂血症）, 高血圧症

過栄養は（①　　）や（②　　）で突然死を引き起こす。

脳卒中, 心血管疾患

過栄養は脳卒中や心血管疾患で突然死を引き起こす、あるいは後遺症が残る、糖尿病で腎不全になるなどのリスクはあるが、過栄養そのものは、太りすぎで手術が（①　　）、術後高血糖、肺梗塞、無気肺などになるリスクが高い程度であり、肥満のみが原因で、すなわち太りすぎただけで（②　　）ことはまずない。余分な（③　　）を蓄えているので、入院や手術を契機に体重が減ると、腰痛や膝痛が軽減したり、糖尿病が（④　　）することさえある。

しにくい, 死ぬ, エネルギー, 改善

一方で栄養不良はやせ細るだけでなく、侵襲に対するエネルギーの（①　　）がないことと（②　　）も低下していることから、過栄養よりも危険なことが多い。栄養不良状態では（③　　）に罹患しやすく、（④　　）も遷延する。免疫担当細胞も（⑤　　）不足で感染抵抗力が弱まっている

備蓄, 免疫力, 感染症, 創傷治癒, エネルギー

創傷治癒には肉芽の増殖などが必要であるが肉芽組織も（①　　）合成でつくられるので、エネルギーや（①　　）質が不足していると創傷はなかなか治らない。ゆえに栄養不良患者は（②　　）を発生しやすく、創傷や疾患が治りにくい。るい痩（痩せ）による皮膚の脆弱化や皮下組織の菲薄化と骨突出もあるので（③　　）もできやすい。栄養不良による合併症により在院日数が長くなれば、（④　　）も増加し、患者の社会復帰も遅れる。

タンパク, 術後合併症, 褥瘡, 医療費

栄養不良が高度になると、骨格筋タンパクは分解して消費され、骨格筋タンパクに多く含まれる分岐鎖アミノ酸の（①　　）、（②　　）、（③　　）も消費されて低下する。さらにタンパク合成能も低下するので、血漿タンパクのアルブミンや免疫機能に重要なタンパクのグロブリン、さらにグルタミン、アルギニンなどの免疫機能に関与するアミノ酸も低下する。感染防御に重要な末梢リンパ球数も減少する。

バリン, ロイシン, イソロイシン

栄養不良が高度になると、骨格筋タンパクは分解して消費され、骨格筋タンパクに多く含まれる分岐鎖アミノ酸のバリン、ロイシン、イソロイシンも消費されて低下する。さらにタンパク合成能も低下するので、血漿タンパクの（①　　）や免疫機能に重要なタンパクの（②　　）、さらにグルタミン、アルギニンなどの免疫機能に関与するアミノ酸も低下する。感染防御に重要な末梢リンパ球数も減少する。

アルブミン, グロブリン

栄養不良が高度になると、骨格筋タンパクは分解して消費され、骨格筋タンパクに多く含まれる分岐鎖アミノ酸のバリン、ロイシン、イソロイシンも消費されて低下する。さらにタンパク合成能も低下するので、血漿タンパクのアルブミンや免疫機能に重要なタンパクのグロブリン、さらに（①　　）、（②　　）などの免疫機能に関与するアミノ酸も低下する。感染防御に重要な末梢リンパ球数も減少する。

グルタミン, アルギニン

（①　　）は腸管免疫能に大事な小腸粘膜の維持に必要なアミノ酸であるため、（①　　）の欠乏は腸管免疫能を低下させる。

グルタミン

免疫能の低下により術後肺炎や（①　　）などの感染性合併症を起こしやすくなる。消化器がん患者の術後合併症に関しては、（②　　）の原因は手術手技上の問題によることが多いが、術後肺炎などの感染性の合併症は（③　　）でリスクが高い。栄養不良患者は抗がん薬によるがん化学療法や放射線治療を行う際にも感染症になりやすいので、（④　　）にも支障をきたす。

創感染, 縫合不全, 術全栄養不良患者, がん治療

栄養不足と栄養不良独居高齢者が動け（①　　）発見されたケースや、精神疾患で長期に（②　　）していなかった場合、虐待などは別として、現代の（③　　）で暮らしていて食べられないことが原因で栄養不良になることはまずない。

動けなくなって, 摂食, 日本社会

実際の栄養不足は、病気での入院中や、経口摂取ができない病状での在宅療養の患者に対し、適切な（①　　）が行われない場合に起こることも多い。大きな手術や外傷などでは、高度侵襲の影響で身体成分の消費が起こり、さらにストレスホルモンやサイトカインの（②　　）で、より多くのエネルギーが必要となる。加えて（③　　）の病態では絶食または経口摂取が不十分な状態であることが多い。ゆえに静脈栄養や（④　　）で必要十分な栄養補給が行われなければ、栄養不良となり回復ができない、あるいは合併症が発生するなどの（⑤　　）状態になりうる。

栄養補給, 分泌亢進, 高侵襲下, 経腸栄養, 予後不良

脳卒中後遺症などで経口摂取が不能な場合は、（①　　）などから経管経腸栄養が長期になることがあり、（②　　）となるケースも多い。必要十分な量と内容の栄養が投与されなければ、徐々に（③　　）状態となる。特に長期の栄養管理においては、各種必須栄養素の欠乏症による（④　　）には注意が必要である。

胃瘻, 在宅療養, 栄養不良, 栄養障害

栄養投与経路は、（①　　）（enteral nutrition：EN）（②　　）（parenteral nutrition：PN）がある

経腸栄養, 静脈栄養

経腸栄養には、口から飲んだり食べたりする（①　　）と、（②　　）がある。そして（②　　）は、経鼻アクセスや消化管瘻アクセスを用いて経腸栄養剤を投与する。

経口栄養, 経管栄養

一方、静脈栄養には、末梢静脈内に栄養素を投与する末梢静脈栄養（①　　）と中心静脈にカテーテルを留置して栄養素を投与する中心静脈栄養（②　　）がある。

PPN, TPN

消化管機能のアセスメント、すなわち（①　　）が十分機能しているか、どの（②　　）から消化管が機能しているのか、などを評価し、さらに栄養補給の必要な期間を想定して、（③　　）を決定する。その際、（④　　）の有無や、全身状態、基礎疾患などを考慮して、個々の症例において最も（⑤　　）な栄養補給法を選択することが大切である。

消化吸収能, レベル, 栄養投与経路, 誤嚥, 生理的

栄養療法の大原則は、 “When the gut works、 use it !” 「（①　　）が働いているなら、（①　　）を使おう！」である。

腸

腸が機能しており、安全に使用可能であれば、原則的に（①　　）、（②　　）を施行する

経口栄養, 経管栄養

経口摂取が可能で、摂取量が少なければ、まずは経口からの（①　　）などによる栄養補助を考慮する。嚥下障害などで栄養が口から摂取できないときは、（②　　）を選択する。栄養補給が一時的、短期間の場合は、鼻から胃や十二指腸、空腸に（③　　）を入れ、経鼻（③　　）からの栄養法を選択する。期間が（④　　）週間以上の長期になる場合は、胃瘻、腸瘻からの栄養法を選択することが勧められる。多発性脳硬塞で摂食嚥下障害を示す（⑤　　）高齢者の場合は、腸は機能しているが、経口摂取はできず、その栄養療法の期間は長期にわたるため、胃瘻からの栄養法が選択されることになる。

経腸栄養剤内服薬, 経管栄養, カテーテル, 4, 寝たきり

静脈栄養の適応は、（①　　）が機能していない場合である。 ①腸を使った栄養法である経口栄養、経腸栄養が困難な場合 ②消化管が安全に使用できない場合 ③静脈からの栄養補給が有利な場合などがある。腸閉塞や高度の下痢症など消化管の機能が侵されていて、消化管が安全に使用できない場合は、やむをえず（②　　）を選択することになる。（②　　）は、（③　　）週間未満の比較的短期間の場合には（④　　）を、（③　　）週間以上の長期の場合には（⑤　　）を選択するのが原則となる

腸, 静脈栄養法, 2, PPN, TPN

米国静脈経腸栄養学会（①　　）の栄養療法のアルゴリズムでも、消化管機能が維持され、消化管が（②　　）であり、経腸栄養が禁忌であるような病態でない限り、経腸栄養を選択すべきとしている。そして、経腸栄養の禁忌として、汎発性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、難治性下痢、腸管虚血などがあげられている。また、このアルゴリズムで注目すべきは栄養補給からの（③　　）の際の方針も示されているところである。

ASPEN, 使用可能, 離脱

米国静脈経腸栄養学会（ASPEN）の栄養療法のアルゴリズムでも、消化管機能が維持され、消化管が使用可能であり、経腸栄養が禁忌であるような病態でない限り、経腸栄養を選択すべきとしている。そして、経腸栄養の禁忌として、（①　　）（②　　）（③　　）（④　　）（⑤　　）などがあげられている。また、このアルゴリズムで注目すべきは栄養補給からの離脱の際の方針も示されているところである。

汎発性腹膜炎, 腸閉塞, 難治性嘔吐, 難治性下痢, 腸管虚血

（①　　）のガイドラインにおいても、「腸が機能している場合は、経腸栄養を選択することを（②　　）とする」とされ、「経腸栄養が不可能な場合や、経腸栄養のみでは必要な栄養量を投与できない場合には、（③　　）の適応になる」と記載されている。

臨床栄養学会, 基本, 静脈栄養

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