12 Sinh lý nước tiểu 🆗

22問 • 1年前

問題一覧

1 đại cương Vai trò thận - thăng bằng acid base - nội tiết - tạo máu - chuyển hoá D3 , glucose

1. Cấu trúc - chức năng của thận 🆗 1.1. Đơn vị thận (nephron) - 25% nephron đảm bảo chức năng -mỗi nephron gồm cầu thận và ống thận 🆗 1.1.1 cầu thận -Cầu thận gồm : bao bowman / búi mao mạch từ tiểu động mạch đến - búi mạch nằm trong bọc bowman - bọc bowman thông với ống lượn gần 🆗 1.1.2 các ống thận -ống lượn gần là đoạn tiếp nốì với bọc Bowman, có một đoạn cong và một đoạn thẳng -Quai Henle là phần tiếp theo ống lượn gần. Nhánh xuống của quai Henle mảnh, đoạn đầu nhánh lên mảnh và đoạn cuối dày. -Ống lượn xa tiếp nối quai Henle. -Ống góp. - chia nephron làm 2 loại : nephron vỏ và tuỷ -Nephron vỏ: có cầu thận nằm ở phần vỏ thận, có quai Henle ngắn và cắm vào phần ngoài của tuỷ thận. Khoảng 85% số nephron là nephron loại này (A). -Nephron cận tuỷ: có cầu thận nằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tuỷ thân có quai Henle dài và cắm sâu vào vùng tuỷ thận (B). Các nephron này rất quan trọng đối với việc cô đặc nước tiểu nhờ hệ thống nhân nông độ ngược dòng.

1.2. Mạch máu thận 🆗 Động mạch thận từ động mạch chủ, -chia nhánh dần và nhánh nhỏ nhất chia thành các tiểu động mạch đến. 🆗 Thận có hai mạng mao mạch nối tiếp. -Mạng thứ nhất nằm giữa tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi (tức là búi mạch nằm trong bọc Bovvman). -Mạng thứ hai xuất phát từ tiểu động mạch đi, tạo thành mạng mao mạch bao quanh các ống thận. - Mạng thứ nhất áp suất cao ảnh hưởng lên sự cấp máu cho vùng vỏ và quyết định áp suất lọc. -Mạng thứ hai dinh dưỡng và trao đổi chất. 🆗 mao mạch ở động mạch đến áp suất tiểu động mạch đến 100 mmHg, mao mạch cầu thận 60 mmHg, mao mạch quanh ống thận chỉ còn 13 mmHg. -Mỗi tiểu động mạch đến tạo thành một búi mao mạch nằm trong bọc Bowman. -Nội mạc mao mạch là nội mạc có cửa sổ và có màng đáy không hoàn toàn, do đó mao mạch có sức cản yếu (dễ cho huyết tương đi qua) và có tác dụng như một màng sàng lọc (giữ lại các protein và huyết cầu). 🆗 động mạch đi -Các mao mạch trong bọc Bowman hợp lại và tạo thành tiểu động mạch đi. -Sau khi ra khỏi bọc Bowman một đoạn ngắn, tiểu động mạch đi phân chia tạo mao mạch bao quanh ống thận và nối thông với mao mạch của nephron khác nhau, tạo thành một mạng lưới mao mạch có chức năng hấp thu nước và các chất hoà tan khuếch tán từ các ống thận. -Các mao mạch thận có tính thấm cao (hơn mao mạch cơ xương tới 50 lần) nên sự trao đổi chất ở thận xảy ra rất nhanh. -Các tiểu động mạch đi của các nephron tuỷ tạo thành các mạch thẳng (vasa recta) chạy theo quai Henle vào tuỷ thận rồi lại quay lại vùng cầu thận. Trên đường đi, các mạch này tạo nhiều mạng mao mạch bao quanh quai Henlé. -Tĩnh mạch thận được tạo thành từ các mao mạch quanh ống thận, ra khỏi thận ở rốn thận và đổ vào tĩnh mạch chủ. Giữa các tĩnh mạch có nhiều chỗ nối thông nhau

1.3. Cấp máu cho thận - Mỗi phút có khoảng 1200 ml máu tối thận (420 ml/100 gam mô/phút). -Lúc nghỉ ngơi, lưu lượng máu thận chiếm khoảng 20% lưu lượng tim. - Khi vận động lượng máu tới thận giảm* do mạch thận co lại và máu tới cơ vân tăng. -Thận tiêu thụ nhiều oxy chỉ sau tim (xấp xỉ 6 ml/100 gamy phút và chiếm khoảng 8% nhu cầu oxy của toàn bộ cơ thể). 🆗 Mức tiêu thụ oxy của thận thay đổi tỷ lệ thuận với - lưu lượng máu thận, liên quan chặt chẽ với sự tái hấp thu tích cực natri, đào thải hydro. -Lưu lượng máu thận giảm làm giảm phân số lọc dẫn đến giảm lượng natriclorua (NaCl) được lọc và được tái hấp thu. -Mức độ tiêu thụ oxy của thân chủ yếu phụ thuộc vào tái hấp thu natri ở ống thận nên khi máu tới thận giảm thì nhu cầu oxy cũng bị giảm theo.( càng tái hấp na thì cần càng nhiều oxy vì đó là vận chuyển cần năng lượng)

1.4. Bộ máy cận cầu thận -Các ống lượn xa của mỗi nephron đi qua góc giữa tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi. -macula densa là các tế bào biểu mô của ống lượn xa biến đổi cấu trúc tại nơi tiếp xúc với thành mạch -Các tế bào của macula densa có chức năng bài tiết về phía động mạch đến - tế bào cận cầu thận là tế bào cơ trơn ở thành tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi lại nở to và chứa các hạt renin ở dạng chưa hoạt động , là ở chỗ tiếp xúc với macula densa, - Macula densa và các tế bào cận cầu thận tạo thành bộ máy cận cầu thận. -Đây là các tế bào được biệt hóa, vừa có chức năng nhận cảm vừa có chức năng bài tiết các chất vào máu động mạch đến và đi khỏi cầu thận

1.5. Thần kinh chi phối thận -Hệ thần kinh giao cảm có các tận cùng chi phôi lớp cơ của mạch máu thận nên tham gia điều hoà lưu lượng tuần hoàn thận -. Ở thận không có sợi phó giao cảm.

2.1. Màng lọc ở cầu thận 🆗 màng lọc gồm ba lớ -(1) Lớp tế bào nội mô mao mạch; trên tế bào này có những lỗ thủng (fenestra) có đưòng kính là 160 Ả; (2) Màng đáy, là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan, có các lỗ nhỏ đường kính 110 Ả, tích diện ám và (3) lớp tế bào biểu mô (lá trong) của bao Bovvman là một lớp tế bào biểu mô có chân, giữa các tua nhỏ có các khe nhỏ có đường kính khoảng 70 - 75 Ả. 🆗 -Những chất có đường kính < 70 A(trọng lượng phân tư « 15.000 Dalton) đi qua được màng; -những chất có đường kính và có trọng lượng phân tử lớn hơn 80.000 Dalton như globulín không đi qua được màng. -Các phân tử có kích thước trung gian mà mang điện tích ám (ví dụ như albumin) khó đi qua màng hơn là các phân tử không mang điện tích. -Các chất gắnvới protein không qua được màng. -Các chất bám vào màng sẽ bị thực bào.

2.2. Áp suất lọc -Nước tiểu trong bọc Bowman (được gọi là nước tiểu đầu) giông như của huyết tương, trừ các chất hoà tan có phân tử lượng lớn. -Nước tiểu đầu được hình thành nhờ quá trình lọc huyết tương ở tiểu cầu thận -. Quá trình lọc là quá trình thụ động, phụ thuộc vào sự chênh lệch giữa các áp suất. 🆗 Các áp suất trong mach máu -Áp suất thuỷ tĩnh (PH) đẩy nước và các chất hoà tan ra khỏi mạch 60 mmHg -Áp suất keo của huyết tương (Pk) có tác dụng giữ các chất hoà tan và nước. PKlà 28 mmHg (ở đầu vào) và 34 mmHg (d đầu ra), trung bình là 32 mmHg. -Các áp suất trong bọc bowman: +Áp suất keo của bọc (Pkb- P keo bọc) kéo nước vào bọc, + áp suất thuỷ tĩnh của bọc (Pb) có tác dụng cản nước và các chất hoà tan đi vào bọc. + bình thường Pkb bằng 0 (protein không qua được mao mạch để vào bọc Bowman); PB bằng 18 mmHg. Sự chênh lệch về áp suất này tạo thành áp suất lọc ( Filtration Pressure Pl): PL ( P lọc )= Ph -(Pk + PB) Thay các trị sô' cụ thể vào công thức trên, ta có: PL=60 - (32 + 18) = 60 — 50 = 10 mmHg 🆗 Như vậy để lọc được thì PL=10 mmHg, nếu PL<10 mmHg thì sẽ gây thiểu niệu, PL=0 thì vô niệu.

2.3. Các chỉ số đánh giá chức năng lọc của thận 🆗 2 3.1. Hệ số lọc (Filtration coefficient, Kf) của cầu thận phụ thuộc vào -điện tích cua mao mạch -và tính thấm của màng lọc. Hệ so lọc được biểu thi bằng ml/phút/mmHg. -Tông diện tích mao mạch thận vào khoảng 1,6 m2 trong đó 2 - 3% có vai trò lọc; như vậy diện tích lọc là 320 - 480 cm2. -Trị số bình thường là 12,5 ml/phút/ mmHg, cao hơn ở mao mạch cơ vân 50 - 100 lần. 🆗 Lưu lượng lọc câu thận (Glomerular Filtration Rate, GFR) là sô ml dịch lọc được tạo thành trong một phút; - tính bằng tích của hệ số lọc nhân với áp lực lọc cua câu thận. -Mỗi ngày có khoảng 180 lít dịch được lọc ở cầu thận, lớn hơn nhiêu so với lượng dịch được lọc ở các mao mạch vòng đại tuần hoàn (20 lít/ngày). Bình thường, người lớn có diện tích thân thể khoảng 1,7 m2 có GFR = 12,5 X 10 = 125 ml/ phút 🆗 Phân sô lọc của cầu thận (Filtration Êraction, Ff) là tỷ số % giữa lưu lượng dịch lọc (ml) và lượng huyết tương qua thận (ml) trong một phút. Bình thường, tỷ sô" này bằng 19-21% tức là trong một phút có khoảng 20% lượng huyết tương qua thận được lọc vào bọc Bowman. Ff = 125 ml/650 ml = 19% hoặc 1/5

2.4 Các yếu tố ảnh hưởng lên quá trình lọc 🆗 Mọi nguyên nhân làm thay đổi một hoặc nhiều áp suất dẫn đến thay đổi áp suất lọc sẽ dẫn đến làm thay đổi lượng nước tiểu đầu. 🆗 Lưu lượng máu thận: Lưu lượng máu tới thận tăng làm tăng áp suất mao mạch cầu thận do đó làm tăng phân số lọc. Nếu lưu lượng máu qua thận bình thường thì có khoảng 20% huyết tương được lọc khiến cho nồng độ protein huyết tương trong tiểu động mạch đi tăng và cản trỏ sự lọc. Lượng máu qua thận tăng sẽ bù cho lượng huyết tương được lọc nên nồng độ protein và áp suất keo không thay đổi mấy. Như vậy, ngay cả khi áp suất mao mạch cầu thận không đổi thì lưu lượng máu qua thận tăng làm lưu lượng lọc tăng. vô niệu nếu áp suất lọc bằng 0. Ngược lại, huyết áp tăng cao thì lượng nước tiểu cũng tăng (lợi tiểu do huyết áp). 🆗 Áp suất keo của huyết tương: Áp suất keo trong huyết tương giảm làm áp suất lọc tăng. Nồng đô protein trong mau giam quá thâp gây phù (phù dinh dưỡng). 🆗 Ảnh hưởng của co tiểu động mạch đến: Co tiểu động mạch đến làm giam lượng máu đến thận và lam giảm áp suất trong mao mạch cầu thận nên lam giam lưu lượng lọc. Giãn tiểu động mạch đến gây tác dụng ngược lại 🆗 Ảnh hưởng của co tiểu dộng mạch đi Co tiêu động mạch đi cản trở máu ra khỏi mao mạch nên làm táng áp suất mao mạch cầu thận. Nếu co nhẹ thi làm tang áp suất lọc. Nếu co mạnh, huyết tương bị giữ lại một thời gian dài trong câu thận do vậy huyêt tướng được lọc nhiều và không được bù nên áp euât kẹo tăng, kết quả là lưu lượng lọc giảm mặc dù áp suất trong mao mạch thận vẫn cao.

2.5 Điêu hòa lưu lượng lọc cầu thân và lưu lượng máu qua thận 1 Cơ chê tự điều hoà huyết áp tại thận : Cơ chê tự điều hoà này chi xay ra ơ thận khi huyết áp trung bình trong động mạch thấp hơn 70 mmHg nhằm tự điều hoà phân sô lọc. 🆗 Cơ chê này xảy ra ở bộ máy (phức hợp) cạnh câu thận nên vân còn ở thận bị cắt bỏ dây thần kinh, ở thận cô lập, thận được ghép, ơ ngưồi bị căt bỏ tuỷ thượng thận. 🆗 Khi lưu lượng lọc giảm thấp, sự tái hấp thu natri và clo ở quai Henlé tăng , làm nồng độ các ion này ở macula deéna( tế bảo ống lượn xa ) giảm. Các tê bào macula densa phát tín hiệu làm giãn tiểu động mạch đến, máu đến cầu thận nhiều, lưu lượng lọc tăng lên. Cơ chế này cũng giúp cho điều hòa lưu lượng máu thận. Đồng thời, do natri và clo ở macula densa giảm, các tế bào cận cầu thận giải phóng renin. Renin xúc tác quá trình tạo angiotensin II là chât có tác dụng Giãn tiểu động mạch đến và co tiểu động mạch đi xảy ra đồng thòi, góp phần duy trì lưu lượng lọc ở mức không đổi trong phạm vi huyết áp động mạch 75 - 160 mmHg. 2 Thần kinh giao cảm ( giảm lưu lượng ) Thần kinh giao cảm chi phôi tiểu động mạch đến, tiểu động mạch đi và một phần của ống thận. Kích thích nhẹ giao cảm thận không gây tác dụng vì cơ chế tự điều hòa mạnh hơn kích thích thần kinh. Kích thích rất mạnh giao cảm thận làm co rất mạnh các tiểu động mạch đến và lưu lượng lọc có thể bằng 0. Nếu kích thích vẫn kéo dài thì lưu lượng lọc dần dần trở về mức bình thưòng do lượng noradrenalin được sợi giao cảm bài tiết giảm, do tác dụng của các hormon và do sự thay đổi nồng độ các ion trong thận. 3 Hormon ( gồm 2 loại H gây tăng lọc và giảm lọc ) Các hormon gây co mạch do đó làm giảm máu tới thận và giảm lưu lượng lọc cầu thận: adrenalin, noradrenalin, angiotensin II. Khi bị mất máu, các hormon này làm giảm lượng máu tới thận nhằm giữ lại nước cho cơ thể. 🆗 Noradrenalin làm co mạnh cả tiểu động mạch đi và tiểu động mạch đến. Kích thích hệ giao cảm làm giải phóng noradrenalin và angiotensin II, gây co mạch. 🆗 Với nồng độ thấp, angiotensin II chủ yếu gây co tiểu động mạch đi và giãn tiểu động mạch đến còn với nồng độ cao thì làm co cả tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi. 🆗 Các hormon gây giãn mạch do đó làm tăng máu tới thận và tăng lưu lượng lọc cầu thận: các prostaglandin PGE2 và prostacyclin (PGIg) có tác dụng tăng lưu lượng máu do làm giãn tiểu động mạch đi và tiểu động mạch đến. Các chất này chỉ hoạt động trong trường hợp bất thưòng. 4 Cân bằng chức năng cầu thận - ống thận: 🆗 Khi thê tích dịch giảm, ông lượn gần tăng tái hấp thu natri và nước.

2.6 Kết quả cùa quá trình lọc ở cầu thận: 🆗 nước tiểu đầu Dịch lọc từ huyết tương vào trong bọc Bovvman được gọi là nước tiểu đầu. Trong nước tiểu đầu không có các chát có phân tử lượng trên 80.000, không có các thành phần hữu hình của máu. Dịch lọc đẳng trương so với huyết tương và có pH bằng pH của huyết tương. Các protein phân tử lượng thấp có thể đi qua màng lọc, nhưng rất ít (chỉ bằng 1/240 lượng protein huyết tương). 🆗 hco3- trong dịch lọc Do có sự chênh lệch về nồng độ protein giữa huyết tương và dịch lọc (chênh lệch điện tích âm) nên trong dịch lọc sẽ có nồng độ ion clo và bicarbonat (HC03) cao hơn 5% so với huyết tương để giữ cân bằng về điện tích (cân bằng Donnan). Các thành phần hoa tan khac trong huyết tương và dịch lọc có nồng độ ngang nhau. 🆗 Bình thường, lượng dịch được lọc trong một ngày trung bình là 170 - 180 lít.

3. Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận

Tái hấp thu và bài tiết ở Ống lượn gần 🆗 hỏi - [ ] So sánh ống lượn gần , quai henle, ống lượn xa , ống góp Lượn gần ( dịch là đẳng trương ** ) Quai hen le ( nhánh xuống là ưu trương do chỉ tái hấp thu nước / nhánh lên là nhược trương do chỉ tái hấp thu Na , dư nước ) Xa Nước :70-85% 15% nước Hấp thu chủ động nhờ ADH và ống góp :9% natri 70-85% vừa thụ động vừa tích cực Nhánh xuống không hấp thu Na ( chỉ hấp thu nước và ure ). Nhánh lên hấp thu Na ( phần đầu thụ động, phần cuối tích cực) : 25% na Na : vc Tích cực chịu tác động aldos:5% natri bicarbonat : vc tích cực Clo : khuếch tán kali, mono acid phosphat (HP042') : hoàn toàn 100% ( vận chuyển tích cực vào tế bào) Kali được bài tiết ( thay vì hấp thu như ống lượn gần ) nhờ aldos Protein lớn : ẩm bào(100%) Acid amin và protein nhỏ :vc tích cực (100% ) Glucose (100% ) : hấp thu tích cực thứ phát qua 2 recep SGLT1 và SGLT2( 90% ) ở ống lượn gần Ure : khuếch tán vào dịch kẽ (50-60% ) Ure ( nhánh xuống) creatinin: 0% BÀI TIẾT NH3 🆗 Trong 24 giờ có khoảng 170 - 180 lít huyết tương được lọc nhưng chỉ có 1,2 đến 1,5 lít nước tiểu được thải. 🆗 Như vậy, hơn 99% lượng nước và các chất đã được tái hấp thu ỏ các ống thận 🆗 . Có những chất được tái hấp thu hoàn toàn, có những chất được tái hấp thu một phần, có những chất không được tái hấp thu. 🆗 Quá trình tái hấp thu diễn ra trên toàn bộ chiều dài của ông thận. Tại ống lượn gần, 70-85% natri, clo, bicarbonat, nước; hầu như toàn bộ ion kali, mono acid phosphat (HP042') và các acid amin trong nước tiểu đầu được tái hấp thu. 🆗 Tái hấp thu ion natri: Natri được tái hấp thu ở ống lượn gần bằng cơ chê phức tạp, vừa tích cực, vừa thụ động ( 2 cơ chế : đi qua tế bào và đi qua khoảng kẽ ) 1. Thoạt tiên, ở đỉnh tê bào, natri được vận chuyển theo cơ chế đồng vận chuyển (khuếch tán được thuận hóa) cùng với glucose hoặc acid amin vào trong tế bào ống lượn gần. ( tích cực thứ phát ) 2. Sau đó, natri được vận chuyển, qua màng đáy vào khoảng kẽ nhờ bơm Na+ - K+ - ATPase (vận chuyển tích cực). ( tích cực nguyên phát ) 3. Nhờ vậy, nồng độ natri trong tế bào thấp và natri trong lòng ống lại đi vào trong tế bào nhò cơ chế thụ động. ( thụ động) Dòng ion này được duy trì nhờ mức chênh lệch điện hóa cao của natri giữa lòng ống và tế bào và chinh sự chênh lệch này huy động các “chất mang” đưa ion hydro vào lòng ống và vận chuyển glucose và acid amin vào tê bào. Khoảng 67% natri được tái hấp thu ở ống lượn gần là theo cơ chế này. Số natri còn lại được tái hấp thu thụ động qua khoảng kẽ giữa các tê bào ống lượn gần và vào khoảng kẽ do khuêch tán theo bậc thang điện hóa và đi theo nước. 🆗 Tái hấp thu glucose: Glucose chỉ đuỢc tái hấp thu ở ống lượn gần. Khi nồng độ glucose máu thấp hơn 1,8 gam/lít, glucose được tái hấp thu hoàn toàn theo cơ chê vận chuyển tích cực thứ phát ỏ ông lượn gần (đồng vận chuyển vói natri nhờ chất mang) và có giói hạn. Mức glucose máu 1,8 gam/lít được gọi là “ngưỡng glucose của thận”. Nồng độ glucose máu tăng thì thận tàng tái hâp thu nhưng khả năng này (Tm: Transit maxima) cũng có giới hạn nên khi nổng độ glucose máu cao hơn ngưỡng glucose của thận thì glucose không được tái hấp thu hoàn toàn và một phần glucose sẽ bị đào thải qua nước tiểu. 🆗 Tái hâp thu proteỉn và acid amin: Protein phân tử lượng nhỏ và acid amin được tái hấp thu hoàn toàn ở ông lượn gần theo cơ chê vận chuyen tích cực. Protein được chuyên vào trong tê bào ống thận theo cơ chế "ấm bào". Các protein trong "túi" bị các enzym thuỷ phân thành acíd amin. Các acid amin này được vận chuyên qua màng đáy vào dịch gian bào theo cơ chê khuếch tán có chất mang. Các acid amin tự do trong lòng ông lượn được vận chuyển tích cực nhờ protein mang đặc hiệu qua màng. Mỗi ngày, thận tái hấp thu tới 30 g protein. 🆗 Tái hấp thu ion bicarbonat Trong 24 giờ có 4000 mEq ion bicarbonat bị lọc theo dịch lọc nhưng chỉ có 1-2 mEq ion này bị thải ra ngoài và có tới 99,9% bicarbonat được tái hấp thu. Ion bicarbonat được tái hấp thu chủ yếu ổ ống lượn gần, một phần ở ống lượn xa theo cơ chế vận chuyển tích cực, có liên quan chặt chẽ với enzym carbonic anhydrase (CA). Một phần ion bicarbonat được tái hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động. Trong lòng ông lượn gần xảy ra phản ứng: HCo3- + H+ -> H2C03-> C02 + H20. C02 khuếch tán vào trong tế bào ống lượn gần và kết hợp vối nước, tạo thành H2C03 dưới tác dụng của carbonic anhydrase, H2C03 phân ly thành ion hydro (H+) và ion bicarbonat (HC03). - lon hỵdro được vận chuyển tích cực vào lòng ống lượn - còn ion bicarbonat được chuyên vào dịch gian bào cùng với natri. Như vậy, ion bicarbonat đươc tai hấp thu theo cơ chế vận chuyến tích cực thông qua sự khuếch tán cua co2 tao thành từ ion bicarbonat ở lòng ống. 🆗 Tái hấp thu kali , clo và môt sô' ỉon khác: lon kali được tái hâp thu hoan toan ở ông lượn gần theo cơ che vận chuyển tích cực. 🆗 Ion clo được tái hâp thu theo bậc thang điện tích. 🆗 Một sô gôc sulphat, phosphat, nitrat... được tái hấp thu theo cơ chê vận chuyển tích cực. 🆗 Tái hấp thu ure Nước được tái hấp thu làm cho nồng độ urê trong ống lượn gân trơ nên cao hơn nồng độ urê trong dịch gian bào. Vì vậy, urê khuech tán (tới 50-60%) vào dịch kẽ, roi vào máu theo bậc thang nồng độ. 🆗 Tái hấp thu nước: Tái hấp thu nước là hậu quả của tái hấp thu các chất có lực thẩm thấu cao: natri, kali, clo, bicarbonat... để duy trì cân bằng áp lực thâm thấu. 75 - 89% nưóc do cầu thận lọc được tái hấp thu ỏ ông lượn gần. Sự tái hấp thu nước ở ông lượn gần không làm thay đổi áp suất thẩm thấu. Nước tiểu đi khỏi ông lượn gần là đẳng trương với huyết tương. 🆗 Bài tiết creatinin: Creatinin được lọc ỏ cầu thận và không được tái hấp thu. Hơn nữa, tê bào ông lượn gần còn bài tiết creatinin nên nồng độ chất này cao trong nưốc tiểu.

Tái hấp thu ở quai Henle 🆗 Quai Henle gồm nhánh xuống và nhánh lên có cấu tạo khác nhau. 🆗 Nhánh xuống và phần đầu nhánh lên mỏng; phần cuối nhánh lên dày. 🆗 Nhánh xuống cho nước và urê qua, nhưng lại không cho natri thấm qua. Nhánh lên quai Henle tái hấp thu ion natri (phần đầu tái hấp thu thụ động, phần cuối tái hấp thu tích cực) mà không tái hấp thu nước, do đó làm dịch gian bào quanh quai Henle rất ưu trương, nhất là vùng chóp quai Henlé. 🆗 Nhánh xuông đi vào vùng có áp lực thẩm thấu cao, nên nước được tái hấp thu thụ động từ lòng ống vào dịch kẽ rồi vào mạch máu. 🆗 Vai trò của ure ( khi vào dịch kẽ ) ở đây là làm tăng độ thẩm thấu ở nhánh xuống của quai Henlé nên làm tăng tái hấp thu nước và làm tăng nồng độ NaCl ở trong lòng quai. 🆗 Do hiện tượng trên, nước tiểu đi vào quai Henle là đẳng trương nhưng càng đi xuông quai Henlé thì càng ưu trương và ỏ chóp quai là ưu trương nhất. Chính sự ưu trương này làm cho natri được tăng tái hấp thu ở nhánh lên. Do natri được tái hấp thu ở nhánh lên nên độ ưu trương của nước tiểu giảm dần, trở nên đẳng trương, rồi trở thành nhược trương khi đến phần cuối của nhánh lên. Đến đầu ông lượn xa nước tiểu rất nhược trương. Người ta gọi hiện tượng này là hiện tượng " nhân nồng độ ngược dòng Khả năng tái hấp thu của quai Henle rất lớn: tái hấp thu tói 25% natri và 15% nước.

3 Tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn xa 🆗 Ở ống lượn xa có sự tái hấp thu một số chất từ dịch lọc vào máu và bài tiết một sô' chất vảo nước tiều để được đào thải ra ngoài. Tái hấp thu và bài tiết ở ông lượn xa phụ thuộc vào nhu cầu của cơ thê. 🆗 Tái hấp thu ion natri Tái hấp thu natri ở ông lượn xa theo cơ chế vận chuyển tích cực, chịu tác dụng cua aldosteron. Aldosteron làm tăng tái hấp thu natri đồng thời làm tăng bai tiet lon kali. Cđ chê tác dụng của aldosteron là làm hoạt hóa hệ gen dẫn đên tăng tông hợp protein ở tê bào ông lượn xa. Protein được tổng hợp là protein mang và protein enzym tham gia vào sự vận chuyển tích cực ion natri và ion kali ỏ ông lượn xa. Khoảng 5% natri được tái hấp thu ở ống lượn xa. 🆗 Tái hấp thu ỉon bicarbonat lon bicarbonat được tái hấp thu theo cơ chế như ỏ ống lượn gần. ở ông lượn xa, tái hấp thu bicarbonat quan hệ chặt chẽ với sự đào thải ion hydro. 🆗 Tái hấp thu nước Nưốc tiểu đên ống lượn xa là dịch nhược trương. Trung bình cứ một phút có 20 ml nưốc tiểu qua ống lượn xa; trong đó chỉ cần 2ml đã đủ để hoà tan các chất có trong nước tiểu. Sô" còn lại 18ml không tham gia vào hoà tan vật chất. Phần nước này (được gọi là nước "không tham gia thẩm thấu”) sẽ được tái hấp thu chủ yếu ở ông lượn xa và một phần ở ống góp. Nước ở ông lượn xa được tái hấp thu theo cơ chế chủ động( chứ không phải khuếch tán như ống lượn gần và quai henle ) nhờ tác dụng của hormon chống lợi niệu (Antidiuretic Hormone - ADH). ADH làm tăng tái hấp thu nước ở_ông lượn xa và phần đầu ống góp. Ca chế tác dụng của ADH là thông qua AMP vòng, hoạt hóa enzym hyaluronidase trong phản ứng thuỷ phân acid hyaluronic để mở rộng lỗ màng trong quá trình vận chuyển nước. Nhò cơ chế tái hấp thu nước nên nưốc tiểu được cô đặc lại khi qua ông lượn xa và ống góp. 🆗 Bài tiết ion hydro (hình 12.6) Trong lúc pH máu là 7,36 -7,40 thì pH niệu là 4,5- 6,0 nghĩa là nước tiểu acid hơn rất nhiều so với máu. sở dĩ như vậy là vì ông thận đã bài tiết một lương ion hydro vào lòng ông. Quá trình này xảy ra như sau: 1. Quá trình chuyển hóa tế bào tạo ra nhiều C02. C02 khuếch tán vào máu rồi vào tế bào ống lượn. Trong tế bào xảy ra phản ứng co2 +H20 ( CA ) —-> h2co3 ->H+ +HCO3 2. Ion hydro được vận chuyển qua màng tế bào vào lòng ông lượn, còn natri được tái hấp thu đông thời vào máu. 3. Trong ống lượn ion hydro kết hợp vối ion mono acid phosphat, VƠI ammoni, VỚI các gôc acid hữu cơ yêu hoặc với các gốc khac để được thải ra ngoài. Ion hydro còn kết hợp vối ion bicarbonat để tạo ra H2C03 và H2C03 lại phân ly thành C02 và H20. 4. C02 được vận chuyển vào trong tế bào để tạo ra ion bicarbonat rồi được hấp thu vào máu. 🆗 Bài tiết ammoni (NH3 ) NH3 được tạo thành ồ ống lượn xa chủ yếu do glutamin bị khử amin dưói tác dụng của glutaminase. NH3 dễ dàng khuếch tán qua màng tế bào vào lòng ống lượn. Ở đây NH3 được kết hợp với ion H+ tạo thành NH4+ và được thải ra ngoài dưới dạng muối ammoni. 🆗 Sư bài tiết ion kali: lon K+ đã được tái hấp thu hoàn toàn ở ống lượn gần. Ống lượn xa bài tiết ion K+ dưối tác dụng của aldosteron. Dưối tác dụng của aldosteron, ion Na+ được tái hấp thu còn ion K+ được vận chuyển theo cơ chế vận chuyển tích cực vào lòng ống. 🆗 Bài tiết một số chất khác: Tế bào ông lượn xa còn bài tiết phenol, para- amino hippuric acid (PAH), creatinin, các acid mạnh, các sản phẩm của thuốc đưa từ ngoài vào, các chất độc lạ sinh ra trong quá trình chuyển hóa hoặc từ bên ngoài vào cơ thể theo nhiều đường khác nhau.

3.4 tái hấp thu ống góp Ông góp nằm ở vùng tuỷ thận ưu trương, thuận lợi cho sự tái hâp thu nước. Sự tái hấp thu nước ở ông góp chịu tác dụng của ADH. Nước được tái hâp thu ỏ ống góp (khoảng trên 9% lượng nưóc được lọc ở cầu thận) vào khoảng kẽ ò vùng tuỷ nên lượng nước tiểu giảm, nước tiểu được cô đặc. 🆗 ống góp tái hấp thu khoảng 2-3% natri. Một ít urê được tái hấp thu ỏ ông góp nhưng phần lớn chất này được tái hấp thu ở quai Henlé, tới ông lượn xa rồi xuống ông góp và được thải ra ngoài theo nước tiểu, ống góp cũng bài tiết ion hydro theo cơ chế vận chuyển tích cực như ỏ ống lượn xa.

4 KHẢ NẢNG VẬN CHUYÊN Tối đa của Ống thận 🆗 Khả năng vận chuyển tối đa của một chất bởi ống thận là lượng tối đa của chất đó được ống thận vận chuyển trong một phút. 🆗 Khả năng tái hấp thu tối đa được ký hiệu là Tm hoặc Tr; khả năng bài tiết tốĩ đa được ký hiệu là Tm hoặc Ts. Các chất được tái hấp thu nhờ chất mang và có Tm (hay Tr) là ion mono acid phosphat, sulphat (S042), glucose và các monosaccharid, các acid amin, acid uric, albumin, acetoacetat, p hydroxybutyrat, a cetoglutarat. Các chất được bài tiết có Tm (hay Ts) là para-amino-hippuric (PAH), salicylat, một số thuốc lợi niệu, vitamin Bl (thiamin), penicillin. 🆗 Nồng độ ngưỡng của một chất là nồng độ trong huyết tương của chất đó mà nếu vượt quá thì chất đó xuất hiện trong nưốc tiểu. Mỗi chất có ngưỡng riêng. 🆗 Acid uric và kali là các chất vừa được tái hấp thu, vừa được bài tiết ở thận. Kali và natri không có Tm. Khả năng vận chuyển (tái hấp thu và bài tiết) của một chất được đo một cách gián tiếp qua lượng được lọc và lượng được đào thải của chất đó. Khả năng lọc của ống thận với một chất là lượng chất đó đi vào ống thận mỗi phút. Lượng này bằng tích của lưu lượng lọc ỏ cầu thận (GFR) và nồng độ chất đó trong huyết tương (Px): Khả năng lọc 1 chất = GFR X Px= mg/phút Trong thực tế, vì GFR bằng độ thanh thải của inulin (CIN) nên được tính theo CIN X px Tốc độ bài tiết của một chất là lượng chất đó có trong nước tiểu trong một phút. Lượng này bằng tích của lưu lượng nước tiểu (V) và nồng độ chất đo trong nước tiểu (Ux): Khả năng bài tiết = ux X V = mg/phút 🆗 Nếu tốc độ bài tiết lớn hơn khả năng lọc hoặc clearance của chất đó lan hơn CIN thi chất đó được ống thận bài tiết. Nếu khả năng lọc của một chất hơn tốc độ bài tiết thì chất đó rõ ràng được tái hấp thu. ( nghĩa là lọc được 100 , đo ở bài tiế nước tiểu có mỗi 70 thì rõ ràng đã được hấp thu) Khả năng vận chuyển tối đa (Tr hoặc Ts) là hiệu số của khả náng lọc (C1N . px) và tốc độ bài tiết (Ux . V): Tr = CIN . px - ux . V (mg/phút) Ts = ux . V - C1N . px (mg/phút)

5.1 Thăm dò chức năng loc của cẩu thận bằng phép đo độ thanh thải (clearance) 🆗 hỏi Đánh giá mức chức năng cầu thận Thanh thải creatinin( đơn giản ) / inulin( chuyên khoa ) / EDTA ( chuyên khoa ) / ure huyết ( ít giá trị ) Đánh giá ống thận PAH ( được bài tiết từ ống lượn gần chứ không từ cầu thận ) Đánh giá cấp máu cho thận PAH 🆗 Định nghĩa: Độ thanh thải (clearance) của một chất X là thê tích huyết tương được thận lọc sạch chất đó trong một phút, tức là hiệu quả lọc sạch một chất khỏi huyết tương. Clearance của một chất được tính theo công thức: CX = ( UX* V ) / PX ( ml/ phút ) Trong đó: cx là clearance của một chất (ml/phút) ux là nồng độ chất đó trong nước tiểu (mg/ml) px là nồng độ chất đó trong huyết tương (mg/ml) V là lượng nước tiểu trong một phút (ml/phút) - [x] UX *V là tổng nồng độ chất đó trong nước tiểu trong 5 phút ( giả sử 300 mg ) PX là nồng độ chất trong huyết tương (15mg/ml) => như vậy trong 5 phút , số máu đã lọc được sạch là 20ml (300/15 ) 🆗 Độ thanh thải creatinin Creatinin nội sinh là chất có nguồn gốc từ creatinin của cơ, do cầu thận lọc. Bình thưòng thi lượng do ống thận bài tiết rất nhỏ. Do vậy, đo độ thanh thải creatinin là một phương pháp đơn giản và đáng tin cậy để đánh giá sự lọc ồ cầu thận. 🆗 Tuy vậy, xét nghiệm này không giúp nhiều trong việc phát hiện sớm tổn thương thận do các cầu thận lành phì đại để hoạt động bù. 🆗 Phải mất đi 50 -70% diện tích lọc của cầu thận thì mới làm giảm độ thanh thải creatinin. Ngoài ra, khi lọc ỏ cầu thận thấp, các ông thận tăng bài tiết nên có thể làm kết quả bị sai lạc . 🆗 Giá trị bình thường (với diện tích da là 1,73 m2): 100-120 ml/phút . Với phụ nữ, phải nhân kết quả với 0,85 . Sau 30 tuổi, cứ 10 tuổi lại trừ đi 6,5 ml/phút . 🆗 Người ta cho rằng cho đến 30 ml/phút thì thận bị suy vừa phải. Giữa 15 và 30 ml/phút thì suy thận nặng. Giữa 10 và 15 ml/phút thì cần phải lọc máu. Dưối lOml/phút thì độ thanh thải creatinin cho các giá trị cao hơn thực và người ta có thể điểu chỉnh bằng độ thanh thải urê. 🆗 Độ thanh thải urê - ngược lại - đánh giá thấp tình trạng suy thận ở giai đoạn cuối. Độ thanh thải PAH: PAH là một acid hữu cơ yếu, lạ vối cơ thể, không được giữ’ lại, không được chuyển hóa, được ống lượn gần bài tiết (có Ts). PAH được đào thải theo nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn. Nếu chưa đạt đến TmPAH (khoảng 80 mg/phút ở người trưởng thành) thì chỉ một lần qua thận là mau được lọc sạch PAH . Do có gần 10% PAH gắn vào protein huyết tương nên không phải tất cả PAH đều được lọc dễ dàng và nồng độ PAH trong huyết tương cao hơn trong dịch lọc. Tuy vậy, lượng PAH gắn protein không làm giảm nhiểu sự bài tiết của ống thận. Vì TnipAH tương đối hằng định nên PAH được dùng để đánh giá chức năng bài tiết của ống thận (Ts). > Với bất kỳ nồng độ PAH nào trong huyết tương thì lượng PAH được đào thải trong một phút cũng lớn hơn lượng PAH được lọc (ƯpAH X V > CIN X P}'ah)< Nêu PpAH thấp thì tất cả PAH không được lọc sẽ bị bài tiết và toàn bộ PAH được đào thải nhò quá trình lọc và quá trình bài tiết. Nếu PpAH lớn hơn 20 mg/100 ml thì sự bài tiết là tối đa và đạt được TmPA„. Khi đã đạt được TmPAH, lượng PAH được bài tiêt trong một phút là hằng định và không phụ thuộc vào Ppah nữa. Khi quá TmPAH thì CpAH phụ thuộc vào sự lọc ở cầu thận, vì vậy lượng PAH được bài tiêt chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng sô PAH được đào thải. PAH cũng còn được sử dụng để đánh giá cấp máu thận (ứng dụng nguyên lý Fick). Độ thanh thải inulin: là phương pháp chuẩn để đo mức lọc cầu thận nhưng được dành cho các phòng xét nghiệm chuyên khoa do kỹ thuật khó. Giá trị bình thường (với diện tích da là 1,73 m2) là 80-160 ml/phút ở nam và 90-140 ml/phút ở nữ. Độ thanh thải EDTA đươc đánh dấu bằng crôm 51: cho phép đánh giá mức lọc cầu thận mà không cần phải thu nước tiểu. Đây là phương pháp theo dõi suy thận dành cho chuyên khoa. Định lượng urê huyết : Bình thưòng, nồng độ urê trong huyết tương thấp hơn 8,2 mmol/1. Nồng độ urê phụ thuộc vào mức lọc cầu thận, vào lưu lượng nước tiểu, vào sự tạo thành urê từ thoái hóa protid mà mức độ thoái hóa lại phụ thuộc vào sự cung cấp protid. Do vậy, tăng urê huyết vừa phải có thể là do giảm lọc ỏ cầu thận hoặc do các yếu tô' khác như thiếu nước, mất nước do thuốc lợi niệu hay do chế độ ăn có nhiều protein.

5.2 Thăm dò chức nặng ống thận 1 Nghiệm pháp cô đặc và pha loãng nước tiểu: Khả năng pha loãng nước tiểu sau khi uống nhiều nước hoặc cô đặc nưốc tiểu khi bị thiếu nước phụ thuộc phần lớn vào chức năng của ông thận. Trong suy thận, nghiệm pháp hạn chế nứớc (nhịn uông) là nguy hiểm và không có ích. 2 Test với vasopressin: Tiêm vasopressin ngoại sinh gây tác dụng như khi hạn chế nước, tức là làm giảm bài niệu và tăng độ thẩm thấu của nước tiểu 3 Đo tỷ lệ đào thải natri : Đo tỷ lệ đào thải natri so với đô thanh thải creatinin cho biết về chức năng của ống thận. Tỷ lệ % đào thải natri được tính theo công thức: (Natri nước tiểu/Natri máu) chia cho Creatinin niệư/Creatinin huyết tương) Tỷ lệ đào thải natri dưới 1% là dâu hiệu tăng nitơ trước thận. Giá trị trên 3% gợi ý có hoại tử ống thận. 4. Đinh lương vết lithium: Độ thanh thải lithium là một chỉ báo tốt về tái hấp thu natri ở ông thận. Tuy nhiên, vì đưa lithium ngoại sinh vào cơ thể làm rôi loạn chức năng của ống thận nên ngưòi ta đã dùng phương pháp xác định độ thanh thải lithium bằng cách định lượng lithium nội sinh nhờ phép đo quang phổ hấp phụ nguyên tử (được thực hiện tại một số phòng thí nghiệm chuyên khoa). Phương pháp này hữu ích để phát hiện tăng tái hấp thu natri ỏ ông lượn gần trong cao huyết áp và để chẩn đoán phân biẹt suy trước thận với hoại tử ống thận cấp. 5 Nghiệm pháp acỉd hóa nước tiểu: cho phép xác định khả năng thận làm giảm độ pH của nước tiểu bằng cách đào thải các acid cô' định và phân biệt nhiễm acid do ống lượn gần với nhiễm acid do ống lượn xa. 6 Đo lưu lương máu thận: Lưu lượng máu thận là tỷ lệ lưu lượng tim được dành cho hệ mạch của thận (bình thường, tỷ lệ này là từ 1/4 đến 1/5 lưu lượng tim lúc nghỉ ngơi). Có thể xác định lưu lượng máu thận từ độ thanh thải acid para-aminohippuric (PAH) là một chất được thận đào thải hoàn toàn (nếu nồng độ trong máu không quá cao). Độ thanh thải PAH thể hiện lưu lượng máu thận; nếu tính toán có dựa vào hematocrit thì cho biết lưu lượng máu của thận.

5.3 Chẩn đoán hình ảnh thận Các chẩn đoán hình ảnh có tác dụng phát hiện các bất thường về hình thái của thận và đưòng dẫn nước tiểu (nang, sỏi, hẹp, tắc, viêm, khối u...) và phần nào cho biết sơ bộ chức năng thận (ứ nước, tình trạng ngấm thuốc, đọng thuốc cản quang...). Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh thận bằng X quang (chụp điện quang ổ bụng không chuẩn bị, chụp đường tiết niệu qua tĩnh mạch, chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, chụp bàng quang ngược dòng, chụp mạch thận, chụp động mạch sô' hóa...), chụp siêu âm cắt lốp, chụp hình bằng cộng hưởng từ hạt nhân... Sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh đã thay thế dần cho các phương pháp chẩn đoán bằng chất đồng vị phóng xạ.

6 Cơ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC LƠI niệu Thuốc lợi niệu thẩm thấu là chất được lọc nhưng không được hoặc ít được tái hấp thu nên làm cho áp suất thẩm thấu trong ông thận cao, giử nưốc lại trong lòng ống nên làm tăng lượng nưóc tiểu. Ví dụ, mannitol, sucrose. Thuốc lợi niệu có tác dụng tại quai Henlé (ví dụ furosemid): ức chế tái hấp thu clo và natri ở nhánh lên của quai Henle, ngoài ra cũng có tác dụng ở ống lượn gần. Do nồng độ clo và natri trong nước tiểu cao nên áp auât thâm thấu trong ông thận cao, giữ nước lại trong lòng ống nên làm tăng lượng nước tiểu. Thuốc lợi niệu kháng aldosteron (ví dụ, spironolacton). Thuốc cạnh tranh vối aldosteron ỏ ông lượn xa và ông góp, ức chế trao đổi natri - kali ở ống thận, làm giảm tái hâ'p thu natri và giảm đào thải kali. Thuôc lợi niệu kháng carbonic anhydrase (ví dụ acetazolamid) gây lợi niệu, tăng đào thải bicarbonat, ít đào thải natri và kali và làm nước tiểu kiêm.

Cơ chi trên

An nguyen xuan · 28問 · 1年前

Cơ chi trên