胆嚢・膵臓疾患と復習問題

18問 • 2年前

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胆石・胆嚢炎・胆管炎 Part1 ⑴胆石・胆汁中の「1」や「2」、「3」が胆嚢内に析出したもの。これらは水に溶解しない。【胆石の成分の種類】 a.「1」結石：胆石の約60%。食生活、肥満、高脂血症などの因子が絡み合って生じる。 b.「2」、「3」結石：溶血や胆道の細菌感染が関与すると考えられている。【胆石のある部位による名称の種類】 a.総胆管結石：胆石が総胆管内に存在する場合。閉塞性黄疸や胆管炎を起こしやすい。 b.胆嚢結石：胆石が胆嚢内に存在する場合。部位としては最も多く、全体の約80%を占める。 C.肝内結石：胆石が肝臓の中の胆管に存在する場合。 ⑵胆嚢炎・胆石が胆管に詰まって胆汁の流れがうっ滞することによって、あるいはその他の原因で胆汁に細菌が感染し、胆嚢に炎症を起こすもの。 ⑶胆管炎・胆管内に生じた急性の炎症性疾患。総胆管結石や悪性腫瘍などによる胆管閉塞により、うっ滞した胆汁を母地として、胆道感染(大腸菌、クレブシエラetc)が生じたもの。胆道内圧上昇に伴い、細菌やエンドトキシンが血中へ移行しやすい。【症状】・胆石：無症状で検診の超音波検査で偶然に発見されることが多い。→症状がまったくないものを無症候性胆石という。・胆石発作：空腹時に暴食したり高脂肪食を摂取するこにより、胆嚢が急激に収縮。すると、胆石が胆嚢頚部で嵌頓を起こし、胆嚢内圧が亢進し、心窩部から右季肋部に強い痛みが発生し、しばしば「4」に痛みが放散する。 ※一般的な食事パターンから夜間に多い。・総胆管結石：不定愁訴(上腹部不快感、悪心嘔吐、食欲不振etc)「5」、褐色尿、灰白色便がみられる。・胆嚢炎：腹痛、「6」、「7」、悪心嘔吐・胆管炎：敗血症に至ったものはショック、意識障害、急性腎不全などを合併することがある。

コレステロール, ビリルビン, カルシウム, 右肩, 黄疸, 発熱, 黄疸

胆石・胆嚢炎・胆管炎 Part2 【診断】・胆石の診断は「1」の普及で容易となった。→胆嚢内に輝度の高い球形の物体として描出され、その下部に無響域(音響陰影)を伴う。・触診：心窩部から右季肋部にかけての圧痛→胆嚢炎を起こして腹膜に炎症が及んでいる場合は「2」、「3」(別名「4」)がみられる。・「5」：急性胆嚢炎で陽性となる。右季肋部を圧迫しながら患者に深呼吸させると、痛みのために途中で呼吸ができなくなる現象。・血液検査：胆嚢炎や胆管炎では炎症所見(赤沈亢進、白血球増多、CRP高値)と高ビリルビン血症がみられる。【治療・予後】・無症候性胆石は経過観察、胆石発作や胆嚢炎を起こす場合は胆嚢摘除術。その他、体外衝撃波結石破砕療法やコレステロール結石に対する経口胆石溶解療法が行われることもある。一般的に予後良好。

腹部超音波検査, 筋性防御, 反跳痛, ブルンベルグ徴候, マーフィー徴候

胆嚢癌・(総)胆管癌、乳頭部癌・60～70代に多く、やや「1」に多い。・胆石が合併する率が高い(50～80%)が、胆石が原因で癌でが出来ているかは不明。・男性で増加傾向。・胆嚢癌は胆管に発生する悪性腫瘍で、大部分は「2」である。(総)胆管癌は胆管に発生した癌で、乳頭部癌はファーター乳頭に発生した癌。【症状】・初期にはない。時に胆石による症状が見られることがある。乳頭部癌では早期に黄疸や急性胆管炎に伴う発熱や腹痛などの症状をきたしやすい。・周囲に浸潤：右季肋部痛、黄疸、悪心嘔吐、食欲減少、体重減少・「3」が陽性になる場合もある。３管合流部より下部の胆管閉鎖により、胆嚢内に胆汁が蓄積し、無痛性の胆嚢腫大が起こること。腹部触診をすると腫大した胆嚢を触知できるが、患者は痛みを訴えない。下流の胆管が閉鎖する、総胆管癌、乳頭部癌、膵頭部癌にみられる。【診断・治療・予後】・画像診断には腹部超音波検査が有用。その他CT、MRIなど・胆管癌は総胆管結石の鑑別：胆汁の細胞診・腫瘍マーカー：「4」・治療が外科的手術。閉塞性黄疸の強いものは術前に経皮経肝胆道ドレナージ(PTCD)を行う。転移、浸潤のないものの予後は良いが、進行例では不良。

女性, 腺癌, クールボアジェ徴候, CEA

胆嚢ポリープ・胆嚢内に突出した隆起性の良性腫瘍。・通常無症状。・健康成人の10～15%に認められる。・経が1cmを超えるものは「1」との鑑別が困難なので原則手術。・「2」性、腺腫性、過形成性などに分類される。

初期胆嚢癌, コレステロール

胆嚢腺筋腫症・「1」ともいい、良性疾患ではあるが、腫瘍類似病変として注目されている。・胆嚢内腔のロキタンスキーアショッフ洞が増殖したもので、胆嚢癌と類似していることがある。

アデノミオマトーシス

【急性膵炎】・膵実質内における膵酵素群の活性化により、膵臓の自己消化が起こるために発症する疾患。【原因】・「1」多飲による膵液流出障害(約40%) ・「2」、「3」による胆汁の逆流(約20%) ・原因不明(約25%) ・近年、自己免疫によると考えられる自己免疫性膵炎が注目されている。【症状】・「4」部(「5」部)痛や「6」部痛、悪心嘔吐がみられる。 →痛みは仰臥位で増強し、「7」位で軽減する。・進行すると熱熱もみられる。・重症例：ショック症状、乏尿、呼吸困難、意識障害etc 【診断】・「7」で軽減する「4」部痛や「6」部痛が特徴的・血清、血尿「8」、「9」上昇→重症例では「10」がみられ、合併する血管内血液凝固症候群(DIC)や多臓器不全による検査所見の異常(プロトロンビン時間延長、血小板減少、クレアチニン、尿素窒素上昇)も出現する。・腹部超音波検査やCT検査などの画像検査：膵臓腫大と周囲の液体貯留→進行すると腹水を認める。・皮下出血斑(重症化を疑う)：左側腹部のもの→「11」臍周囲のもの→「12」【治療・予後】・絶飲食とし、十分な補液を行う。・投与：鎮痛薬(ペンタゾシンetc) 膵外分泌・胃酸分泌抑制薬(抗コリン薬、H2受容体拮抗薬etc) プロテアーゼ阻害薬(FOY、フサン) 抗菌薬・原因が取り除かれれば、時に仮性囊胞を残すことがあるが、慢性膵炎に移行することは少ない(約10%) ・多くの場合は予後良好だが、重症例では血管内血液凝固症候群(DIC)や多臓器不全、敗血症を合併して死亡することがあり(致命率約30%)、予後不良である。

アルコール, 胆石, 総胆管結石, 上腹, 心窩, 背, 座位前屈, アミラーゼ, リパーゼ, 低Ca血症, グレイターナー徴候, カレン徴候

【慢性膵炎】・炎症により膵臓の線維化と膵実質の破壊が徐々に進行する疾患。【原因】・男性：「1」(約70%)、不明(約20%) ・女性：不明(約60%)、胆石(約20%) 【症状】・慢性的に上腹部痛、背部痛を繰り返すことが多いが、不定愁訴(腹部膨満感、食欲不振、悪心嘔吐)を訴えることもある。・急性再燃時には急性膵炎と同様の症状を呈する。・進行：内分泌機能に障害→耐糖能異常→二次性糖尿病症状(口渇、多尿、体重減少)、「2」、局所性の腫瘤→閉塞性黄疸・「2」→膵腺房細胞減少によりリパーゼ産生低下によるもの。【診断】・画像診断：膵臓内に多数の「3」・外分泌機能検査：PABA試験・アミラーゼ、リパーゼ値は急性再燃時を除き参考にならない。【治療・予後】・疼痛対策、消化酵素薬によるたんぱく、脂肪の消化吸収補助が中心。・糖尿病に対しては膵組織の障害が原因であるので、経口血糖降下薬の効果は期待できず、インスリン投与が必要になる。・治療することはなく徐々に進行するが、一般的な生命予後は悪くないが、飲酒の継続や糖尿病のコントロール不良は生命予後を悪くする要因となる。

アルコール, 脂肪便, 石炭化像

【膵癌】・膵臓原発の悪性腫瘍で「1」に発生するものが多い。・「2」の「3」に多く、増加傾向で、悪性腫瘍の死因統計第4位。女性の悪性腫瘍の死因統計では第3位。・アルコール、喫煙、コーヒー、糖尿病、慢性膵炎との関連が報告されているが、原因不明。遺伝子変異の可能性が示唆されている。【発生部位による分類】・膵頭部癌(約60%で最多)、膵体部癌、膵尾部癌に分類・インスリノーマ、グルカゴノーマなどの「3」から発生するものもまれにある。【症状】・発生部位により症状の出現に差がみられる。・膵頭部癌では比較的早期に「4」の症状が現れる。・初期：不定愁訴(「5」)、悪心嘔吐etc、「6」痛、「7」痛がみられるが、軽微なためそのまま放置されることが少なくない。・進行：脂肪下痢、「8」、「9」、褐色尿などが出現→さらに進行すると「10」による症状(口渇、多尿、体重減少)が見られることもある。膵頭部癌→「11」陽性【診断】・膵臓は後腹膜腔にあるため、腫瘤を触れるのはかなり進行してから→膵癌が疑わしい場合は積極的に画像検査を行う。・腫瘍マーカー：「12」、CEA ・アミラーゼ値、リパーゼ値はあまり参考とならない→自己消化によって漏れ出しているわけではないので【治療・予後】・転移がないもの→外科的手術・転移があるもの→化学療法、放射線療法、分子標的薬・早期診断が困難のため予後不良。転移のない切除可能例の5年生存率は40%程度であるが、転移のあるものは3年生存率でも10%程度である。 ※高アミラーゼ血症をきたす疾患

膵管上皮, 高齢男性, 内分泌腺, 閉塞性黄疸, 食欲不振, 上腹部, 背部, 体重減少, 黄疸, 二次性糖尿病, クールボアジェ徴候, CA19-9

ウイルス性肝炎に関して正しい記述はどれか。

B型はDNAウイルスによる。

次の文を読み、感染の原因として最も考えられるのはどれか。「26歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。視診上、黄疸を認め、ウイルスマーカー検査ではIgM-HA抗体陽性、HBs抗原陰性、HCV-RNA陰性であった」

生ガキ

次の文を読み、本疾患で正しいのはどれか。「26歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。視診上、黄疸を認め、ウイルスマーカー検査ではIgM-HA抗体陽性、HBs抗原陰性、HCV-RNA陰性であった」

発熱を前駆症状として発症する。

次の文を読み、この疾患で血小板減少をきたす原因となる病変臓器はどれか。「60歳の男性。軽度呼吸困難で来院。腹部膨隆と女性化乳房とがみられ、上部消化管内視鏡検査で食道・胃静脈瘤を認める。血液検査で血小板と白血球に減少が認められ、C型肝炎ウイルス陽性であった。」

脾臓

次の文を読み、この疾患に合併する悪性腫瘍の早期発見に有用な腫瘍マーカーはどれか。「60歳の男性。軽度呼吸困難で来院。腹部膨隆と女性化乳房とがみられ、上部消化管内視鏡検査で食道・胃静脈瘤を認める。血液検査で血小板と白血球に減少が認められ、C型肝炎ウイルス陽性であった。」

AFP

「40歳の肥満女性。右季肋部の疝痛と発熱、黄疸が認められた。」最も考えられるのはどれか。

総胆管結石

胆嚢癌について正しいのはどれか。

女性に多い。

次の文を読み、本症例で最も疑われるのはどれか。「45歳の男性。飲酒歴は長い、飲酒後に腹痛が出現し、痛みは心窩部および背部に認めた。血液検査ではアミラーゼおよびリパーゼが高値であった。」

慢性膵炎

次の文を読み、本疾患でみられる便はどれか。「45歳の男性。飲酒歴は長い、飲酒後に腹痛が出現し、痛みは心窩部および背部に認めた。血液検査ではアミラーゼおよびリパーゼが高値であった。」

脂肪便

膵管上皮由来の膵臓癌でみられないのはどれか。

低血糖

ホルモンの種類とその働き

Odagiri Yui · 66問 · 3年前

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