目的 健康保険法は、労働者又は被扶養者の業務災害 (労働者災害補償保険法の業務災害) 以外の疾病、負傷、死亡、出産の保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

役員の業務上の負傷は、従来の取扱いと同様に、「使用者側の業務上の負傷に対する補償は全額使用者側の負担で行うべき」との観点から、労使折半の健保から給付を行わない。 ただし、「被保険者が10人未満である適用事業所に所属する法人の代表者等で、一般の従業員と著しく異ならないような労務に従事している者」は、従来支給しないとされていた傷病手当金を含めて健保の給付対象とする。

基本的理念 健康保険制度は、医療保険制度の基本をなすものであり、高齢化の進展、疾病構造の変化、社会経済情勢の変化に対応し、その他の医療保険制度、後期高齢者医療制度、これらに密接に関連する制度と併せてその在り方に関し、常に検討が加えられ、その結果に基づき、医療保険の運営の効率化、給付の内容、費用の負担の適正化、国民が受ける医療の質の向上を総合的に図りつつ、実施する。

機構が行う滞納処分 機構は、滞納処分を行う場合は、あらかじめ、Ｋの認可を受けるとともに、滞納処分実施規程に従い、徴収職員に行わせる。 徴収職員は、滞納処分に係る法令に関する知識並びに実務に必要な知識及び能力を有する機構の職員の中から、Ｋの認可を受けて、機構の理事長が任命する。

財務大臣への権限の委任 Ｋは、財産隠匿が疑われる悪質な滞納者の滞納処分につき必要があると認めるときは、機構からの申出に基づき、保険料の滞納処分の権限の全部又は一部を、財務大臣を通じて国税庁長官に委任する。

協会へのＫの権限に係る事務の委任 保険給付の不正受給を防止する観点から、日本年金機構とほぼ同一の組織形態である協会に対し、事業主への検査権限を委任する。 被保険者資格、標準報酬、保険料に関する事業主への立入検査に係る事務は機構に委任され、保険給付に関する事業主への立入検査に係る事務は協会に委任される。

健康保険の保険者は、全国健康保険協会及び健康保険組合とする。 全国健康保険協会は、健康保険組合の組合員でない被保険者の保険を管掌する。 健康保険組合の組合員でない被保険者に係る健康保険事業を行うため、全国健康保険協会(協会)を設ける。

2以上の事業所に使用される被保険者の保険者 被保険者は、同時に2以上の事業所に使用される場合に、保険者が2以上あるときは、被保険者の保険を管掌する保険者を選択しなければならない。 上記の場合に、2以上の事業所に係る機構の業務が2以上の年金事務所に分掌されているときは、被保険者は、被保険者に関する機構の業務を分掌する年金事務所を選択する。ただし、上記の規定により健保組合を選択しようとする場合はこの限りでない。

全国健康保険協会 業務の分担 協会管掌健康保険の事業の業務のうち、被保険者の資格の取得、喪失の確認、標準報酬月額、標準賞与額の決定、保険料の徴収 (任意継続被保険者を除く) 、これらに附帯する業務は、Ｋが行う。 協会は、次に掲げる業務を行う。 ① 保険給付に関する業務 ② 保健事業、福祉事業に関する業務 ③ ①②に掲げる業務のほか、協会管掌健康保険の事業の業務で、Ｋが行う業務以外のもの ④ 保険給付に関する事業主への立入検査等の事務に関する業務 ⑤ ①から④に掲げる業務に附帯する業務

協会の役員 協会に、役員として、理事長1人、理事6人以内、監事2人を置く。理事長は、協会を代表し、その業務を執行する。 理事長に事故があるとき、又は理事長が欠けたときは、あらかじめ理事長が指定する理事がその職務を代理し、又はその職務を行う。 理事は、理事長の定めるところにより、理事長を補佐して、協会の業務を執行できる。 監事は、協会の業務の執行及び財務の状況を監査する。

運営委員会 協会の本部には、事業主、被保険者及び学識経験者で構成される運営委員会が置かれる。 運営委員会の委員は9人以内とされ、事業主、被保険者、協会の業務の適正な運営に必要な学識経験を有する者のうちから厚生労働大臣が各同数を任命する。

評議会 協会は、都道府県ごとの実情に応じた業務の適正な運営に資するため、支部ごとに評議会を設け、支部における業務の実施について、評議会の意見を聴く。

協会の事業計画の認可、財務諸表 協会は、毎事業年度、事業計画、予算を作成し、事業年度開始前に、Ｋの認可を受けなければならない。これを変更するときも、同様。 協会は、毎事業年度の決算を翌事業年度の5月31日までに完結しなければならない。 協会は、毎事業年度、財務諸表を作成し、これに事業年度の事業報告書、決算報告書を添え、監事、会計監査人の意見を付けて、決算完結後2ヶ月以内にＫに提出し、承認を受けなければならない。

各事業年度に係る業績評価 Ｋは、協会の事業年度ごとの業績について、評価を行う。 Ｋは、上記の評価を行ったときは、遅滞なく、協会に対し、評価の結果を通知するとともに、これを公表する。

準備金 保険者は、健保事業に要する費用の支出に備えるため、毎事業年度末に、準備金を積み立てなければならない。 協会は、事業年度末に、事業年度及びその直前の2事業年度内に行った保険給付に要した費用の額【前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、日雇拠出金、介護納付金に要した費用の額 (前期高齢者交付金がある場合は、これを控除した額) を含み、国庫補助の額を除く】 の一事業年度当たりの平均額の12分の1の額に達するまでは、事業年度の剰余金の額を準備金として積み立てなければならない。

借入金 協会は、業務に要する費用に充てるため必要な場合に、Ｋの認可を受けて、短期借入金ができる。 上記規定による短期借入金は、事業年度内に償還しなければならない。ただし、資金不足のため償還できないときは、償還できない金額に限り、Ｋの認可を受けて、これを借り換えることができる。

余裕金 協会の業務上の余裕金の運用は、政令で定めるところにより、事業の目的及び資金の性質に応じ、安全かつ効率的にしなければならない。

健保組合は、適用事業所の事業主、その適用事業所に使用される被保険者及び任意継続被保険者をもって組織する。 健保組合は、法人とする。

組合の設立 (任意設立) 1又は2以上の適用事業所で、常時700人以上の被保険者を使用する事業主は、健保組合を設立できる。 適用事業所の事業主は、共同して健保組合を設立できる。この場合に、被保険者の数は、合算して常時3,000人以上でなければならない。 適用事業所の事業主は、健保組合を設立しようとするときは、健保組合を設立しようとする適用事業所に使用される被保険者の2分の1以上の同意を得て、規約を作り、Ｋの認可を受けなければならない。

強制設立 Ｋは、1又は2以上の適用事業所 (任意適用事業所を除く) について常時政令で定める数以上の被保険者を使用する事業主に対し、健康保険組合の設立を命ぜられる。 上記により健保組合の設立を命ぜられた事業主は、規約を作り、設立についてＫの認可を受けなければならない。

組合の設立 健康保険組合は、設立の認可を受けた時に成立する。 健康保険組合の設立の認可の申請をした適用事業所の事業主は、健康保険組合の設立の認可があったときは、速やかに、規約を公告しなければならない。

健康保険組合 組合員 健保組合が設立された適用事業所 (設立事業所) の事業主及びその設立事業所に使用される被保険者は、健保組合の組合員とする。 上記の被保険者は、設立事業所に使用されなくなったときでも、任意継続被保険者であるときは、なお健保組合の組合員とする。

健康保険組合 役員 健保組合に、役員として理事及び監事を置く。 理事長は、健保組合を代表し、その業務を執行する。 理事は、理事長の定めるところにより、理事長を補佐して、健保組合の業務を執行できる。 監事は、健保組合の業務の執行及び財産の状況を監査する。

健康保険組合 会計年度及び予算の届出 健康保険組合の会計年度は、毎年4月1日に始まり、翌年3月31日に終わる。ただし、事業開始の初年度は、事業開始の日に始まり、翌年 (事業開始日が1月1日から3月31日のときは、その年) の3月31日に終わる。 健康保険組合は、毎年度、収入支出の予算を作成し、年度の開始前に、厚生労働大臣に届け出なければならない。変更したときも、同様。

健康保険組合 準備金 健保組合は、毎事業年度末に、事業年度及びその直前の2事業年度内に行った保険給付に要した費用の額の1事業年度当たりの平均額の12分の3 (当分の間12分の2) の額と事業年度及びその直前の2事業年度内に行った前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、日雇拠出金、介護納付金の納付に要した費用の額 (前期高齢者交付金がある場合は、これを控除した額) の1事業年度当たりの平均額の12分の1の額とを合算した額に達するまでは、当該事業年度の剰余金の額を準備金として積み立てる。

健康保険組合 合併、分割、解散 ・健康保険組合は、合併又は分割するときは、組合会において組合会議員の4分の3以上の多数により議決し、Ｋの認可を受けなければならない。 ・健康保険組合の分割は、設立事業所の一部について行うことはできない。 ・健康保険組合は、次に掲げる理由により解散する。 ① 組合会議員の定数の4分の3以上の多数による組合会の議決 ② 健康保険組合の事業の継続の不能 ③ 厚生労働大臣の解散の命令 健康保険組合は、上記①又は②に掲げる理由により解散しようとするときは、Ｋの認可を受けなければならない。

指定健康保険組合による健全化計画の作成 健康保険事業の収支が均衡しない健康保険組合で、Ｋの指定を受けたもの (指定健康保険組合) は、財政の健全化に関する計画を定め、Ｋの承認を受けなければならない。これを変更するときも同様。 健全化計画は、Ｋの指定日年度の翌年度を初年度とする3年間の計画とする。 Ｋは、上記の承認を受けた指定健康保険組合の事業及び財産の状況により、その健全化計画を変更する必要があると認めるときは、当該指定健康保険組合に対し、期限を定めて、当該健全化計画の変更を求めることができる。

強制適用事業所 健康保険法の適用事業所とは、次の①②のいずれかに該当する事業所をいう。 ① 適用業種である事業所で、常時5人以上の従業員を使用するもの ② ①に掲げるもののほか、国、地方公共団体、法人の事業所で、常時従業員を使用するもの

任意適用事業所の認可 適用事業所以外の事業所の事業主は、Ｋの認可を受けて、適用事業所とすることができる。 上記の認可を受けるときは、当該事業所に使用される者 (被保険者となるべき者に限る) の2分の1以上の同意を得て、Ｋに申請する。

擬制 適用事業所が、｢強制適用事業所の要件」に該当しなくなったときは、その事業所について任意適用の認可があったものとみなす。

任意適用事業所の取消し 任意適用事業所の事業主は、厚生労働大臣の認可を受けて、当該事業所を適用事業所でなくすることができる。 上記の認可を受けるときは、事業主は、事業所に使用される者 (被保険者である者) の4分の3以上の同意を得て、厚生労働大臣に申請する。

一括適用事業所 二以上の適用事業所の事業主が同一である場合には、事業主は、Ｋの承認を受けて、二以上の事業所を一の適用事業所とできる。 上記の承認があったときは、二以上の適用事業所は、適用事業所でなくなったものとみなす。

新規適用事業所の届出 初めて適用事業所となった事業主は、事実があった日から5日以内に、届書を厚生労働大臣(機構) (初めて適用事業所となったと同時に適用事業所を健康保険組合の設立に係る適用事業所とするときは、健康保険組合) に提出しなければならない。 上記の規定によりＫ (機構)に届書を提出する事業所 (協会管掌の健康保険の適用事業所に限る) の事業主が、当該届書に併せて、徴収法の保険関係成立届又は雇用保険法の適用事業所設置届を提出するときは、事業所の所在地を管轄するＳ又は公の長を経由して提出することができる。

適用事業所に該当しなくなった場合の届出 事業主は、廃止、休止その他の事情により適用事業所に該当しなくなったときは、事実があった日から5日以内に、次の事項を記載した届書を厚生労働大臣(機構)又は健康保険組合に提出する。 ① 事業主の氏名又は名称及び住所 ② 事業所の名称及び所在地 ③ 適用事業所に該当しなくなった年月日及びその理由

健康保険法において「被保険者」とは、適用事業所に使用される者、任意継続被保険者及び特例退職被保険者をいう。

一般の被保険者 一般の被保険者となるのは、適用事業所に使用されると認められる者。使用される者とは、事実上の使用関係がある者をいい、はっきりした法律上の雇用関係の存否は絶対的な条件ではない。したがって、単に名目的な雇用契約があっても事実上の使用関係がない場合は使用される者とはならない。

短時間労働者の適用要件をまとめると、次の通りとなる。 次のいずれにも該当する (4分の3基準) 場合は、被保険者となる。 1. 1週間の所定労働時間が同一の事業所に使用される通常の労働者の1週間の所定労働時間の4分の3以上である短時間労働者 2. 1月間の所定労働日数が同一の事業所に使用される通常の労働者の1月間の所定労働日数の4分の3以上である短時間労働者 上記に該当しない場合は、1、2いずれの要件も満たした場合は、被保険者となる。 1. 次のいずれにも該当する (3要件) ① 1週間の所定労働時間が20時間以上 ② 1月当たりの報酬が88,000円以上 ③ 学校教育法に規定する生徒・学生等でない 2. 以下のいずれかの事業所に使用されていること ① 特定適用事業所 ② 事業主が任意特定適用事業所の申出をしている事業所 ③ 国又は地方公共団体の適用事業所

共済組合の組合員に関する特例 国、地方公共団体の事務所、法人に使用される被保険者で共済組合の組合員に対しては、健康保険法による保険給付は、行わない。 共済組合の給付の種類、程度は、健康保険法の給付の種類及び程度以上であることを要する。 Ｋは、共済組合に、必要があると認めるときは、事業及び財産に関する報告を徴し、又は運営に関する指示ができる。 上記の規定により保険給付を受けない者には、保険料を徴収しない。

一般の被保険者の資格取得 一般の被保険者は、具体的には、次の日から、その資格を取得する。 (1) 強制適用事業所又は任意適用事業所に使用されるに至った日 (2) 使用されている事業所が新たに強制適用事業所になった日 (3) 使用されている事業所が任意適用事業所になった日 (任意加入の認可のあった日) (4) 適用事業所に使用されている適用除外者が、適用除外の規定に該当しなくなった日

被保険者資格取得届 一般の被保険者の資格の取得に関する届出は、当該事実があった日から5日以内に、健保被保険者資格取得届を機構又は健保組合に提出する。 上記の規定により機構に提出する健保被保険者資格取得届は、Ｓ又は所轄公の長を経由して提出することができる。

一般の被保険者の資格喪失 一般の被保険者は、次の①から④のいずれかに該当した日の翌日 (その事実があった日に更に一般の被保険者の資格を取得したときは、その日) から、一般の被保険者の資格を喪失する。 ① 死亡したとき。 ② その事業所に使用されなくなったとき。 ③ 適用除外の規定に該当したとき。 ④ 任意適用事業所の取消しの認可があったとき。

被保険者資格喪失届 一般の被保険者の資格の喪失に関する届出は、事実があった日から5日以内に、健康保険被保険者資格喪失届を機構又は健康保険組合に提出することによって行う。 上記の規定により機構に提出する健康保険被保険者資格喪失届は、所轄公の長を経由して提出できる。

任意継続被保険者 任意継続被保険者とは、適用事業所に使用されなくなったため、又は適用除外の規定に該当したため一般の被保険者の資格を喪失した者で、喪失日の前日まで継続して2ヶ月以上一般の被保険者 (共済組合の組合員を除く) であったもので、保険者に申し出て、継続して保険者の被保険者となった者。ただし、船員保険の被保険者又は後期高齢者医療の被保険者である者は、この限りでない。 上記の申出は、一般の被保険者の資格喪失日から20日以内にする。ただし、保険者は、正当な理由があると認めるときは、この期間を経過した後の申出でも、受理できる。

任意継続被保険者 資格取得の時期 任意継続被保険者は、一般の被保険者の資格を喪失した日に、その資格を取得する。

任意継続被保険者は、次の①から⑦のいずれかに該当した日の翌日 (①から⑥までのいずれかに該当したときは、その日) から、その資格を喪失する。 ① 任意継続被保険者となった日から2年を経過したとき。 ② 死亡したとき。 ③ 保険料 (初めて納付すべき保険料を除く) を納付期日までに納付しなかったとき (納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めたときを除く) ④ 一般の被保険者となったとき。 ⑤ 船員保険の被保険者となったとき。 ⑥ 後期高齢者医療の被保険者等となったとき。 ⑦ 任意継続被保険者でなくなることを希望する旨を、保険者に申し出た場合において、その申出が受理された日の属する月の末日が到来したとき。

特例退職被保険者 資格喪失の時期 特例退職被保険者は、次の①から③のいずれかに該当した日の翌日 (③に該当したときは、その日) から、その資格を喪失する。 ① 旧国民健康保険法に規定する退職被保険者に該当しなくなったとき。 ② 保険料 (初めて納付する保険料を除く) を納付期日に納付しなかったとき (納付の遅延に正当な理由があると特定健康保険組合が認めたときを除く) ③ 後期高齢者医療の被保険者等となったとき。

被扶養者の範囲 健康保険法の「被扶養者」とは、次に掲げる者をいう。ただし、後期高齢者医療の被保険者である者は、この限りでない。 ① 被保険者 (日雇特例被保険者又は日雇であった者を含む) の直系尊属、配偶者(内縁含む)、子、孫、兄弟姉妹で、主として被保険者により生計を維持するもの ② 被保険者の3親等内の親族で①に掲げる者以外のもので、被保険者と同一の世帯に属し、主として被保険者により生計を維持するもの ③ 被保険者の内縁の配偶者の父母及び子で、被保険者と同一の世帯に属し、主として被保険者により生計を維持するもの ④ ③の配偶者の死亡後のその父母及び子であって、引き続き被保険者と同一の世帯に属し、主として被保険者により生計を維持するもの

生計維持関係の認定1 「主としてその被保険者により生計を維持する者」に該当するかの認定は、次の基準により行われる。 認定対象者が被保険者と同一世帯に属している場合は、次のように取り扱われる。 ① 認定対象者の年間収入が130万円 (認定対象者が60歳以上の者である場合又は障厚年の受給要件に該当する障害者の場合は180万円) 未満で、かつ、被保険者の年間収入の2分の1未満である場合は、被扶養者に該当する。 上記の要件に該当しない場合でも、認定対象者の年間収入が130万円 (認定対象者が60歳以上の者である場合又は障厚年の受給要件に該当する障害者の場合は180万円) 未満で、かつ、被保険者の年間収入を上回らない場合は、当該世帯の生計の状況を総合的に勘案して、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていると認められるときは、被扶養者に該当する。

生計維持関係の認定2 「主としてその被保険者により生計を維持する者」に該当するかの認定は、次の基準により行われる。 認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合は、認定対象者の年間収入が130万円 (認定対象者が60歳以上の者である場合又は障厚年の受給要件に該当する障害者の場合は180万円) 未満で、かつ、被保険者の援助による収入額より少ない場合は、被扶養者に該当する。

同一世帯関係 「被保険者と同一の世帯に属する者」とは、被保険者と住居及び家計を共同にする者をいい、同一戸籍内にあるか否かを問わず、被保険者が世帯主であることを要しない。

資格の得喪の確認 被保険者の資格の取得及び喪失は、保険者 (Ｋ又は健保組合) の確認によって、効力を生ずる。ただし、任意適用事業所の取消しによる被保険者の資格の喪失並びに (任意継続、特例退職) 被保険者の資格取得及び喪失は、この限りでない。 上記の確認は、事業主の届出若しくは被保険者の確認の請求により、又は職権で行うものとする。

被保険者に関する届出 一般の被保険者は個人番号・氏名・住所を変更したときは、速やかに変更後の氏名・住所を事業主に申し出るとともに、氏名変更届の場合は、被保険者証を事業主に提出する。 事業主は、上記による申出を受けたときは、遅滞なく、変更届をＫ (機構) 又は健保組合に提出しなければならない。 任意継続被保険者、特例退職被保険者が個人番号・氏名・住所を変更したときは、5日以内に変更前及び変更後の個人番号・氏名・住所を本人が保険者に届け出る。

法第118条第1項該当・不該当届 事業主は、一般の被保険者又はその被扶養者が次の①②のいずれかに該当し、又は該当しなくなったときは、5日以内に、所定の事項をＫ (機構) 又は健保組合に届け出なければならない。 ① 少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。 ② 刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。

被扶養者 (異動) 届 一般の被保険者は、被扶養者を有するとき、又は被扶養者を有したときは、5日以内に、被扶養者届を事業主を経由してＫ (機構) 又は健保組合に提出する。 上記の記載事項に変更があったときは、その都度、事業主を経由してＫ (機構) 又は健保組合に届け出る。

介護保険適用除外等該当・非該当届 一般の被保険者又はその被扶養者が介保第2号被保険者に該当しなくなったときは、遅滞なく、届書を事業主を経由してＫ (機構) 又は健保組合に届け出る。ただし、一般の被保険者又はその被扶養者が65歳に達したときは、この限りでない。 一般の被保険者又はその被扶養者が介保第2号被保険者に該当したときは、遅滞なく、届書を事業主を経由してＫ (機構) 又は健保組合に届け出る。ただし、一般の被保険者又はその被扶養者が40歳に達したときは、この限りでない。

被保険者証の返納 事業主は、次に掲げる場合は、遅滞なく、被保険者証を回収して、これを保険者 (協会又は健保組合) に返納しなければならない。この場合 (任意継続被保険者又は特例退職被保険者を除く) において、協会に返納するときはＫ (機構) を経由して行うものとする。 ① 被保険者が資格を喪失したとき。 ② 被保険者の保険者に変更があったとき。 ③ 被保険者の被扶養者が異動したとき。 ④ 共済組合に関する特例の規定の適用を受けた場合の届出を行うとき。 被保険者 (任意継続被保険者又は特例退職被保険者を除く) は、5日以内に、被保険者証を事業主に提出しなければならない。 被保険者が任意継続被保険者又は特例退職被保険者であるときは、当該被保険者は、5日以内に、これを保険者 (協会又は健康保険組合) に返納しなければならない。

報酬及び賞与 健康保険法の「報酬」とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として受けるすべてのもの。ただし、臨時に受けるもの及び3ヶ月を超える期間ごとに受けるものは、この限りでない。 健康保険法の「賞与」とは、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として受けるすべてのもののうち、3ヶ月を超える期間ごとに受けるもの。 報酬又は賞与の全部又は一部が、通貨以外で支払われる場合は、その価額は、その地方の時価により、Ｋが定める。 健保組合は、上記の規定にかかわらず、規約で別段の定めができる。

標準報酬月額の等級区分は、現在第1級58,000円 (月額) (報酬月額63000円未満) から、第50級1,390,000円 (月額) (報酬月額1355000円以上) まで定められている。

2以上の事業所に使用される場合の報酬月額の決定 被保険者が同時に2以上の事業所で使用される場合、それぞれの事業所から受ける報酬によって報酬月額を算定し、合算額を報酬月額 (算定の基礎) として標準報酬月額が決定される。 標準報酬月額は事業所ごとに別々に決められるのではなく、各事業所で受けた報酬月額の合算額をもとに、1つの標準報酬月額が決定される。

等級区分の改定 毎年3月31日の標準報酬月額等級の最高等級に該当する被保険者数の被保険者総数に占める割合が100分の1.5を超える場合に、その状態が継続すると認められるときは、その年の9月1日から、政令で、最高等級の上に更に等級を加える標準報酬月額の等級区分の改定ができる。 ただし、その年の3月31日に、改定後の標準報酬月額等級の最高等級に該当する被保険者数の同日における被保険者総数に占める割合が100分の0.5を下回ってはならない。 Ｋは、上記の政令の制定、改正について立案を行う場合は、社会保障審議会の意見を聴く。

定時決定 保険者 (Ｋ又は健保組合) は、毎年7月1日に前3ヶ月間【継続使用期間で、報酬支払の基礎日数が17日 (4分の3基準未満の短時間労働者は11日) 未満の月は除く】に受けた報酬の総額をその期間の月数で除した額を報酬月額として、標準報酬月額を決定する。

定時決定の対象とされない者 定時決定は、6月1日から7月1日までの間に被保険者の資格を取得した者及び随時改定、育児休業終了時改定、産前産後休業終了時改定により7月から9月までのいずれかの月に標準報酬月額を改定される被保険者については、その年に限り適用しない。

保険者等算定 保険者 (Ｋ又は健保組合) は、被保険者の報酬月額が、[定時決定]、[資格取得時決定]、[育児休業等終了時改定]、[産前産後休業終了時改定] の規定により算定困難であるとき、又は上記規定により算定した額が著しく不当であるときは、上記規定にかかわらず、その算定する額を被保険者の報酬月額とする。

有効期間 定時決定の規定によって決定された標準報酬月額は、その年の9月から翌年の8月までの各月の標準報酬月額とする。

健保被保険者報酬月額算定基礎届の届出 毎年7月1日現に使用する被保険者の報酬月額に関する「適用事業主の届出」は、同月10日までに、健保被保険者報酬月額算定基礎届を機構又は健保組合に提出する。この場合に、協会管掌の被保険者が同時に厚年保の被保険者のときは、健保被保険者報酬月額算定基礎届に厚年保の従前の標準報酬月額を付記する。

報酬月額の算定方法 保険者 (Ｋ又は健保組合) は、被保険者の資格を取得した者があるときは、次に掲げる額を報酬月額として、標準報酬月額を決定する。 ① 月、週その他一定期間により報酬が定められる場合は、被保険者の資格を取得した日の報酬額をその期間の総日数で除した額の30倍に相当する額 ② 日、時間、出来高、請負により報酬が定められる場合は、被保険者の資格を取得した月前1ヶ月間に事業所で、同様の業務に従事し、同様の報酬を受ける者が受けた報酬の額を平均した額 ③ ①②により算定することが困難であるものは、被保険者の資格を取得した月前1ヶ月間に、その地方で、同様の業務に従事し、同様の報酬を受ける者が受けた報酬の額 ④ ①から③のうち2以上に該当する報酬を受ける場合は、①から③により算定した額の合算額

有効期間 資格取得時決定の規定によって決定された標準報酬月額は、被保険者の資格を取得した月からその年の8月 (6月1日から12月31日までの間に被保険者の資格を取得した者については、翌年の8月) までの各月の標準報酬月額とする。

随時改定 次の要件を満たしたときには、著しく高低を生じた月の翌月 (変動月から4月目) から標準報酬月額が改定される。 (1) 固定的賃金の変動があったこと (2) 変動月以降継続した3月間のいずれの月も報酬支払基礎日数が17日 (4分の3基準を満たさない短時間労働者は11日) 以上あること (3) 3月間の報酬の平均月額による標準報酬月額と、従前の標準報酬月額との間に2等級以上又はそれに相当する差が生じること

有効期間 随時改定の規定によって改定された標準報酬月額は、その年の8月 (7月から12月までのいずれかの月から改定されたものについては、翌年の8月) までの各月の標準報酬月額とする。

健康保険被保険者報酬月額変更届の届出 随時改定の要件に該当する被保険者の報酬月額の届出は、速やかに、健保被保険者報酬月額変更届を機構又は健保組合に提出して行う。この場合に、協会管掌の被保険者が同時に厚年保の被保険者であるときは、報酬月額変更届に厚年保の従前の標準報酬月額を付記する。

育児休業等終了時改定 育児休業をした被保険者の職場復帰後の報酬が低下した場合に申し出ることにより、標準報酬月額が改定される。具体的には、育児休業を終了した被保険者が、育休終了日に3歳に満たない子を養育する場合に、事業主を経由して保険者に申出をしたときに、育休終了日の翌日から2ヶ月を経過した日月の翌月から、標準報酬月額が改定される。

有効期間 育児休業等終了時改定によって改定された標準報酬月額は、育休終了日の翌日から2ヶ月を経過した月の翌月からその年の8月 (翌月が7月から12月までの月である場合は、翌年の8月) までの各月の標準報酬月額とする。

育児休業等終了時改定の要件に該当する被保険者の報酬月額に関する適用事業主の届出は、速やかに、届書を機構又は健保組合に提出する。この場合に、協会が管掌する健保の被保険者が同時に厚年保の被保険者であるときは、厚年保の従前の標準報酬月額を付記する。

産前産後休業終了時改定 保険者 (Ｋ又は健保組合) は、産前産後休業を終了した被保険者が、産休終了日に子を養育する場合に、事業主を経由して保険者に申出をしたときは、産休終了日の翌日月以後3ヶ月間に受けた報酬の総額をその期間の月数で除した額を報酬月額として、標準報酬月額を改定する。ただし、産休終了日の翌日に育児休業等を開始している被保険者は、この限りでない。 上記の産前産後休業とは、出産の日 (出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日) 以前42日 (多胎妊娠の場合は、98日) から出産の日後56日までの間において労務に服さないこと (妊娠又は出産に関する事由を理由として労務に服さない場合に限る) をいう。

有効期間 産前産後休業終了時改定の規定により改定された標準報酬月額は、産前産後休業終了日の翌日から2ヶ月を経過した月の翌月からその年の8月 (翌月が7月から12月までの月である場合は、翌年の8月) までの各月の標準報酬月額とする。

任意継続被保険者の標準報酬月額 任意継続被保険者の標準報酬月額は、次の①②のうちいずれか少ない額をもって、標準報酬月額とする。 ① 任意継続被保険者が被保険者の資格を喪失したときの標準報酬月額 ② 前年 (1月から3月の標準報酬月額は、前々年) の9月30日の任意継続被保険者の保険者管掌の全被保険者の同月の標準報酬月額の平均額 (健保組合が平均した額の範囲内で規約で定めた額があるときは、規約で定めた額)

標準賞与額の決定 保険者 (Ｋ又は健保組合) は、被保険者が受けた賞与額に基づき、(1000円未満の端数切り捨て)、その月の標準賞与額を決定する。ただし、その年度 (毎年4月1日から翌年3月31日まで) の標準賞与額の累計額が573万円を超える場合は、累計額が573万円となるようその月の標準賞与額を決定し、その年度のその月の翌月以降に受ける賞与の標準賞与額は零とする。 Ｋは、上記の政令の制定、改正について立案を行う場合には、社会保障審議会の意見を聴く。

賞与支払届 被保険者の賞与額の届出は、賞与を支払った日から5日以内に、健康保険被保険者賞与支払届を機構又は健保組合に提出する。

事務費の負担 国庫は、毎年度、予算の範囲内で、健康保険事業の事務 (前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、日雇拠出金、介護納付金の納付に関する事務を含む) の執行に要する費用を負担する。 健保組合に対して交付する国庫負担金は、各健保組合における被保険者数を基準として、Ｋが算定する。 上記の国庫負担金は、概算払ができる。

主要給付等に対する補助 国庫は、当分の間、協会管掌健保に対して、療養給付などの主要給付費及び前期高齢者納付金の給付費部分の合算額の1000分の164を補助する。 ただし、現下の経済情勢、財政状況を踏まえ、平成27年度以降は、協会の現在の一般保険料率及び国庫補助率を基に計算された新たに積み立てられた法定準備金を超える準備金の額に1000分の164を乗じた額を、翌年度の国庫補助の額から控除する。

特定健康診査等の費用の国庫補助 国庫は、予算の範囲内で、健康保険事業の執行に要する費用の、特定健康診査等の実施費用の一部を補助できる。

保険料額 介護保険第2号被保険者である被保険者の保険料額は、健康保険事業の「一般保険料額」と介護保険事業の「介護保険料額」とを合算した額となる。 介護保険第2号被保険者以外の被保険者は「介護保険料額」は徴収されないので、被保険者の保険料額は、｢一般保険料額」のみとなる。

特定被保険者に係る保険料額 健康保険組合の場合、被保険者が介護保険第2号被保険者に該当してない場合でも、被保険者に介護保険第2号被保険者の被扶養者がいる場合は、規約により、被保険者 (特定被保険者) に介護保険料額の負担を求めることができる。

一般保険料は、月単位で算定 (徴収) される【原則、被保険者の資格取得月から資格喪失月の前月まで算定 (徴収) される】 したがって、被保険者の資格取得日が月の最終日でもその月分の一般保険料は算定 (徴収) され、被保険者が資格を喪失した場合は、その月分の保険料は算定 (徴収) されない。 ただし、被保険者の資格を取得した月に被保険者の資格を喪失した場合 (同月得喪の場合) は、被保険者の資格を喪失した月分の一般保険料は算定 (徴収) される。

任意継続被保険者に関する保険料は、任意継続被保険者となった月から算定する。 特例退職被保険者に関する保険料は、特例退職被保険者となった月から算定する。

都道府県単位保険料率の決定1 協会管掌の一般保険料率は、1000分の30から1000分の130までの範囲内で、支部被保険者を単位として協会が決定する。 上記規定により支部被保険者を単位として決定する一般保険料率 (都道府県単位保険料率) は、支部被保険者に適用する。

都道府県単位保険料率の決定2 協会は、支部被保険者、被扶養者の年齢階級別の分布状況と協会管掌健保の被保険者、被扶養者の年齢階級別の分布状況との差異で生ずる療養の給付等の費用額の負担の不均衡、支部被保険者の総報酬額 (標準報酬月額及び標準賞与額の合計額) の平均額と協会管掌健保の被保険者の総報酬額の平均額との差異で生ずる財政力の不均衡を是正するため、支部被保険者を単位とする健康保険の財政の調整を行う。 協会は、2年ごとに、翌事業年度以降の5年間の協会管掌健保の被保険者数、総報酬額の見通し、保険給付費用の額、保険料の額、その他の健康保険事業の収支の見通しを作成し、公表する。

都道府県単位保険料率の変更1 協会が都道府県単位保険料率を変更するときは、あらかじめ、理事長が変更に係る都道府県支部の支部長の意見を聴いた上で、運営委員会の議を経なければならない。 支部長は、上記意見を求められた場合のほか、都単保率の変更が必要と認める場合には、あらかじめ、支部に設けられた評議会の意見を聴いた上で、理事長に対し、都単保率の変更につき意見の申出を行う。 協会が都単保率を変更するときは、理事長は、変更についてＫの認可を受けなければならない。 Ｋは、上記認可をしたときは、遅滞なく、その旨を告示しなければならない。

都道府県単位保険料率の変更2 Ｋは、都単保率が、都道府県の健保事業の収支の均衡を図る上で不適当で、協会が管掌する健保事業の健全な運営に支障があると認めるときは、協会に対し、相当の期間を定めて、都単保率の変更の認可を申請すべきことを命じられる。 Ｋは、協会が上記期間内に申請しないときは、社会保障審議会の議を経て、都単保率を変更できる。 Ｋは、上記の規定による都単保率の変更をしたときは、遅滞なく、その旨を告示する。

組合管掌健保の一般保険料率 健保組合が管掌する健保の一般保険料率は、1000分の30から1000分の130までの範囲内で、決定する。 健保組合が管掌する健保の一般保険料率を変更するときは、理事長は、変更について厚生労働大臣の認可を受ける。

地域型健康保険組合の一般保険料率 合併で設立された健保組合又は合併後存続する健保組合のうち次の要件のいずれも該当する地域型健康保険組合は、合併が行われた年度及びこれに続く5箇年度に限り、1000分の30から1000分の130までの範囲内で、不均一の一般保険料率を決定できる。 ① 合併前の健保組合の設立事業所がいずれも同一都道府県の区域にあること。 ② 当該合併が健全化計画に規定する指定健康保険組合、被保険者の数が健保組合の設立に必要な被保険者数に満たなくなった健保組合その他事業運営基盤の安定が必要と認められる健保組合として厚労省令で定めるものを含むこと。 上記の一般保険料率の決定は、Ｋの認可を受ける。

特定保険料率及び基本保険料率 特定保険料率は、各年度の保険者が納付する前期高齢者納付金及び後期高齢者支援金の合算額 (前期高齢者交付金がある場合は、これを控除した額) を年度の被保険者の総報酬額の総額の見込額で除した率を基準として、保険者が定める。 基本保険料率は、一般保険料率から特定保険料率を控除した率を基準として、保険者が定める。

保険料の負担 一般の被保険者及び一般の被保険者を使用する事業主は、それぞれ保険料額の2分の1を負担する。 任意継続被保険者及び特例退職被保険者は、保険料額の全額を負担する。

健康保険組合の特例 健康保険組合は、規約で定めるところにより、事業主の負担すべき一般保険料額又は介護保険料額の負担の割合を増加できる。

少年院等に収容等の場合の保険料の免除 前月から引き続き一般の被保険者である者が次の①②のいずれかに該当した場合はその月以後、一般の被保険者がその資格を取得した月に次の①②のいずれかに該当した場合はその翌月以後、当該①②のいずれかに該当しなくなった月の前月までの期間、保険料を徴収しない。 ただし、一般の被保険者が当該①②のいずれかに該当した月に当該①②のいずれかに該当しなくなったときは、この限りでない。 ① 少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。 ② 刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。

育児休業期間中の保険料の免除 育児休業等をしている一般の被保険者が使用される事業所の事業主が、保険者 (Ｋ又は健保組合) に申出をしたときは、育児休業等を開始した月から育児休業等終了日の翌日月の前月までの期間、被保険者に関する保険料を徴収しない。 育児休業等を開始した月と育児休業等終了日の翌日月とが同一であり、かつ、当該月における育児休業等の日数が14日以上である場合は、当該月は、保険料を徴収しない。

産前産後休業期間中の保険料の免除 産前産後休業をしている被保険者の事業主が、保険者 (Ｋ又は健保組合) に申出をしたときは、産前産後休業を開始した月から終了日の翌日月の前月までの期間、被保険者の保険料を徴収しない。

保険料の納付義務者 事業主は、その使用する一般の被保険者及び自己の負担する保険料を納付する義務を負う。 任意継続被保険者及び特例退職被保険者は、自己の負担する保険料を納付する義務を負う。

保険料の源泉控除 事業主は、被保険者に通貨で報酬を支払う場合は、被保険者の負担する前月の標準報酬月額の保険料 (被保険者が事業所に使用されなくなった場合は、前月及び当月の標準報酬月額の保険料) を報酬から控除できる。 事業主は、被保険者に通貨で賞与を支払う場合は、被保険者の負担する標準賞与額の保険料を賞与から控除できる。 事業主は、上記の規定によって保険料を控除したときは、保険料の控除に関する計算書を作成し、その控除額を被保険者に通知する。