肝胆膵　1

肝後面は無漿膜野　直接横隔膜と接している, 肝は25％の血流　1.25L, 解剖学的に肝鎌状間膜で右葉左葉, カントリー線で外科的　臨床的右葉左葉, 肝門部では胆管　固有肝動脈　門脈が腹側から並んでいる, グリソン鞘は小葉肝動脈　小葉肝静脈　胆管でなる, 小葉肝動脈は小葉肝静脈に合流する, 門脈の走行は肝動脈と同じである, 尾状葉から直接下大静脈に注ぐ　短肝静脈, S6から直接下大静脈に注ぐ下右肝静脈

蛋白合成　胆汁生成　　蛋白代謝, 肝細胞索の間を走る毛細血管　　小葉肝静脈肝細胞間の効率の良い物質交換, マクロファージ　類洞に存在し　門脈から流入する異物を除く, ビタミンAの貯蔵　コラーゲンを作る, 類洞内皮細胞と伊東細胞の複合体　肝細胞の空間　リンパ形成が行われる　全リンパ15％　小葉間静脈と肝細胞の間, 毛細血管と胆管を結ぶ腔　肝細胞胆管共に分化可能　小葉間胆管と肝細胞の間

門脈のUスポットは左葉を外側内側に分ける, 肝臓の全70％は門脈からで機能血管であり　栄養素を運ぶ, 残りは肝動脈から　栄養血管であり酸素を運ぶ, クイノー分類は門脈でされる, 左肝静脈は左葉を外側域内側域に分け、さらにS3とS2も分ける, 胆嚢は前区域と内側域の間にある

肝性脳症はアンモニアでなる, グルクロン酸抱合されると水溶性になり、尿や胆汁から排出できる, 合成　グリコーゲン　アルブミン　凝固因子　アセチルコリンエステラーぜ、トリグリセライド　リン皮質　リポ蛋白, ビタミン代謝, ステロイド不活性化, 胆汁　ウロビリノーゲン　ウロビリンとして尿に排出, 黄疸は2.0mg〜3.0でなる

常優　UGT1A1活性低下　　胆汁ビリルビン排泄良好　フェノバルビタール減黄可　成人　男性　予後良好　経過観察　低カロリー食で48時間以降　血清間接ビリルビンが2倍程度に上昇, 生後1〜3 UGT1A1欠如　常劣　胆汁排出低下　フェノナルビタール源黄不可　高度黄疸　核黄疸　光線療法　血漿交換　肝移植　予後不良, 生後一年UGT1A1 著名低下　常劣　　胆汁ビリルビン排出低下　予後良好　中等黄疸, 全年齢　　ICG正常　胆道造影不良　BSP試験60分以降に再上昇　黒色肝　粗大褐色顆粒　予後良好, ローター　BSP試験著名遅延　ICG著名遅延　胆嚢造影正常　肝正常　症状なし　予後コプロポルフィン排出上昇

肝外性　バッドキアリ, 肝外性バッドキアリ, 肝内性　後類洞　肝硬変, 肝内性　類洞　肝硬変, 肝内性　前類洞　日本住血吸虫　特発性門脈圧亢進症, 肝前性　門脈血栓　先天性門脈形成異常

門脈圧は100〜150正常, 閉塞肝静脈圧が上昇するのは前類洞性で、　特発性門脈圧亢進症と日本住血吸虫, 治療は硝酸薬, β遮断薬, バソプレシン, ACE阻害薬, 経頸静脈的肝内門脈大循環シャント　改善するが、肝性脳症になりやすくなる, 部分的脾動脈塞栓　血球減少　対策、静脈瘤減少　脾臓機能低下

肝内末梢門脈枝狭窄, 肝外門脈狭窄なし, 肝静脈狭窄なし, 下大静脈狭窄なし, 前類洞性, 肝内性, 日本住血吸虫と同じ場所, 高γグロブリン, 橋本病, SLE, 門脈域の線維化, 予後良好

特発性門脈圧亢進症　　肝内門脈　閉塞　　前類洞閉塞, 肝硬変　類洞　肝内肝静脈　閉塞　後類洞閉塞, バッドキアリ　肝外肝静脈　下大静脈閉塞　肝外性

大脳基底核　マンガン沈着　T1高信号, 低カリウム, アルカローシス, 便秘, 脱水, 蛋白摂取, るいそう, やせ, 感染症, 消化管出血

多幸気分　睡眠　覚醒リズムの逆転, 異常行動　傾眠　羽ばたき振戦　アステリキシス　固定姿勢保持困難, せん妄状態　　指示に従わない　羽ばたき振戦あり, 昏睡　痛み刺激にしかめ顔　羽ばたき振戦消失, 深昏睡　痛み刺激に反応せず

ラクツロース　下剤, 腸管非吸収抗菌薬, カナマイシン　ポリミキシン, リファキシミン, 分子鎖アミノ酸, 低蛋白食, BRTO

アルコール性, 右心不全, ショック, 低酸素, 肝硬変, 肝がん, 劇症肝炎

肝炎, 肝硬変, 肝がん, 薬物性肝障害, 閉塞性黄疸, 胆道感染症

ALT半減期遅い, ALP 胎盤　小腸　腎臓　骨芽細胞　肝臓, γグルタルトランスフェラーぜ, γGTはアルコールによって誘導

IgMHA抗体　測定　発症初期, 終生免疫, 同性愛, 海外旅行, HIV患者, 慢性肝疾患患者, ワクチン予防

性交渉, 針, 感染初期検査, 回復　HBs抗体あり　HBs抗原なし, 初期感染疑い検査　IgM型HBc抗体, 初期感染疑い検査　HBs抗原, 非活動生キャリアはHBs抗体ない、感染後のHBe抗原陰性、低ウイルス量, セロコンバージョンHBe抗原なし　HBe 抗体あり, 感染後　IGgHBc抗体　HBs抗体

HBS抗原, HBe抗原, IgMHBc抗体, IgG HBc抗体, HBe抗体, HBs抗体

HBs抗原　陽性と肝機能異常　6ヶ月異常, IgG HBc抗体高力価, 免疫寛容期　免疫応答期　低増殖期　寛解期からなる, HBe抗原消失　HBe抗体出現でセロコンバージョン, セロコンバージョン　HBs抗原ありを非活動生キャリアという, HBs抗原消失で寛解

HCVRNA陽性1ヶ月後の　HVCRNA陽性HCV抗体陽性の二回検査して診断する

症状が強いのがA型肝炎, 最も原因として多いのがB, EBウイルス肝炎　IGMVCA 抗体陽性　　抗EBNA抗体陰性, PT活性40％以下、肝性脳症2度以上　劇症肝炎, PT活性40％以下　肝性脳症1度　重症型, 化学療法治療前検査　HBs抗原　HBs抗体　HBc抗体測定, HBVDNA20以上で核酸アナログ予防投与, 薬物治療中はHBVDNA観察

安静時, ビタミンBⅠ, ビタミンB2, ビタミンc, 輸液　ブドウ糖　10％, 炭水化物1200〜1800, 脂質20g以下, 0.1.5〜1.5/ kgのタンパク, B肝炎原因に　ラミブジン単剤投与　HBS抗原陰性で中止, C型肝炎に直接型抗ウイルス薬　HCVRNA陰性で中止, HBs抗原　HIV検査

ペグインターフェロン, 核酸アナログ, エンテカビル, テノホビル, グリチルリチン, ウルソデオキシコール, HBS抗原陽性　ではHBVDNA減量しても核酸アナログ継続投与, HBVDNAモニタリング

ヒアルロン酸↑, 3型プロコラーゲン　N末端ペプチド↑, 4型コラーゲン↑, γGT↑, ALP↑, アルブミン↓, 肝表面凹凸, 門脈域の繊維化, 肝実質エコーの筋質化, 辺縁鈍化

F1, F2, 繊維化なし, A1, F3, F4, A2, A3, 活動性なし

皮下注射, 24〜48週間, 薬剤耐性なし, 副作用あり, 発ガン　奇形腫性　なし, 妊娠中期不可, 非代償性肝硬変への投与　禁忌, 治療反応　20〜40％, 治療中止後効果持続, 抗ウイルスタンパク誘導, 免疫賦活作用, 慢性肝炎, 若年, 妊娠希望者

24週間の治療後判定, IFNフリー, 直接型抗ウイルス薬, グレかプレビル　ピブレンタスビル2剤　8週間投与, ソホスビル　ベルパタスビル　非代償性肝硬変　に可能, HCVRNA陰性で中止

症状初発から8週以内にPT活性40％以下　PTINR1.5 脳症昏睡度なし〜1度, 症状初発から10日以内にPT活性40％以下PTINR1.5　脳症昏睡度2以上, 症状初発から10日以上56日以内にPT活性40％以下PTINR1.5　脳症昏睡度2以上, 症状初発から56日以降24週以内PT活性40％以下PTINR1.5　脳症昏睡度2以上, 症状初発から8週以内にPT活性40％以下　PTINR1.5 脳症昏睡度2位以上　肝炎合併

肝萎縮, 腹水, アミノ酸含まないブドウ糖輸液, ラクツロース, カナマイシン　ポリミキシン, Dマンニトール　グリセリン, 新鮮凍結血症　ビタミンK, 血液透析　血漿交換, グルカゴン　インスリン　GI療法, 核酸アナログとインターフェロン, 自己免疫性肝炎　ステロイド, 抗凝固薬　アンリトロンビン製剤　ーステロイドパルス　タンパク分解酵素阻害, 肝移植, へパプラスチンテスト↓, メチオニン↑, 血清HGF↑, BUN↓, 肝性口臭, メチオニンがメチルメルカプタンの匂い

PT％, 血小板, 直節Bil /総Bil比, 総Bil, 昏睡日数, 肝萎縮

脳浮腫, 肝腎症候群　循環血漿量減少　レニンにより腎血管攣縮, 敗血性ショック, DIC 抗凝固　新鮮凍結血漿投与

γグロブリン↑, γGT↑, 高エネルギー食, 減塩, 食塩制限, ループ利尿, 抗アルドステロン, バソプレシン拮抗薬, アルブミン製剤, 特発性細菌性腹膜炎, 生体肝移植

ばちゆび, 耐糖能異常, 精巣萎縮, 手掌紅斑, 上大静脈領域にくも状血管種

9点　B, 14C, 6点　A

昏睡度1.2は2点, 軽度昏睡は2点, 少量腹水は2点, 中等療腹水は3点, 昏睡は3点

線維化, 偽小葉, 結節, 粗雑な内部エコー, 肝臓の代償性肥大, フィブロスキャン　は5kPa以下正常, 7kPaは線維化あり, 12.5Kpa〜15KPa以上肝硬変

好中球　250以上, 細菌培養あり, 腹水増加, セフォタキシム静中, ニューキノロン系抗菌薬, 発熱, 腹痛, 非代償性肝硬変に合併, 大腸菌原因

抗アルドステロン, 食塩制限

緑膿菌, 大腸菌, クレブシエラニューモニアエ, MRSA, 緑色連鎖球菌, メトロニダゾールは禁酒

眼科, 細菌性眼内炎, 尿路感染, 髄膜炎, 糖尿, CIKPLA症候群, 核壁あり, リング状造影, 経胆道性

小葉中心の肝細胞の膨化, 肝細胞壊死, マロリーデング体, 多核白血球, 風船葉変性

多角白血球, 白血球↑, ALP↑, ビタミンB1, グリチルリチン　ウルソデオキシコール, 血漿交換, 副腎皮質ステロイド, 重症度スコア, 白血球, Cr, DIC 消化管出血, Bil, PTINR, 年齢　50以下　50以上

脂肪沈着, 脂肪沈着　小葉内炎症, 脂肪沈着　風船様変性, 脂肪沈着　風船様変性　マロリーデング小体　線維化

肝腫大, γGT上昇, AST軽度↑, フェリチン↑, 中性脂肪↑, 肝腎コントラスト増大, bright liver, 食事, 運動, 心血管合併, 2型糖尿病　ピオグリタゾン, 高コレステロール　スタチン, ビタミンE

AST ALT↑ ウルソ　グリチルリチン治療, γGT↑ ALP↑ Tbil↑ ウルソ　ステロイド治療, 白血球　好酸球　リンパ球葉弱下試験　皮膚試験

発熱　発疹軽度　アセトアミノフェン　イソにアジド　リファンピシン, 発疹　発熱　黄疸　中等度　高度　経口避妊薬　抗甲状腺薬

IgG↑, 抗核抗体↑, 抗平滑筋抗体↑, HLA DR4, γグロブリン↑, ASTALT↑, 発熱, 皮疹, 関節痛, 黄疸, ロゼット形成, 炎症細胞浸潤, ステロイド, ウルソデオキシコール, アザチオプリン

中年女性, ALP↑, γGT↑, TBil↑, T Chol↑, HLA DR8, 抗ミトコンドリア抗体, 慢性非化膿性性破壊性胆管炎, 胆管上皮にリンパ球浸潤, ウルソデオキシコール酸, コレチラミン, 抗ヒスタミン, 副腎皮質ステロイド禁忌, 橋本病, シェーグレン, ベーチェット合併

自己免疫性肝炎, 原発性胆汁性胆管炎, 原発性硬化性

ロゼット形成, ALT優位↑, interface hepatitis, リンパ球浸潤

門脈圧亢進, 脾腫, 腹水, 肝細胞癌, 骨粗鬆症, 脂質以上症　皮膚黄色種

転移性癌が第一に多い, 原発のうち95％が肝細胞癌, 残りは胆管細胞癌, TACE肝障害度　ChildABで大きさ2〜3個大きさ3cm以上, TACE非適応は少ない, 切除は総ビリルビン　ICG15分値で判断する, ICG15分値20〜30は系統的切可能, ICG15分値で30〜40は部分切除

手足症候群　出血, 高血圧, 手足症候群　高血圧

65歳以下, Child Pugh C, 劇症肝炎, 先天性肝　胆道疾患　胆道拡張症, 先天性代謝異常, バッドキアリ, 原発性胆汁性胆管炎, 原発性硬化性胆管炎, 肝硬変　ウイルス　アルコール, MELDスコア20点, PTINR, Bil, Cr

肝細胞癌と異なり肝硬変との合併なし, 肝吸虫, 原発性硬化性胆管炎, 肝内結石, 肝炎ウイルス, 有機溶剤, リンパ節転移　多い, 外科的切除, リンパ節　遠隔転移　ゲムシタビン　シスプラチン併用, CEA↑, CA19-9↑, リング状膿染, 乏血性

肝内胆管癌

コットンウール状に染まる

胆嚢動脈は右肝動脈から出る, 胆嚢動脈は門脈の腹側にある, 膵臓は後腹膜臓器, 膵臓は門脈左縁が頭部と体部を分ける, 上腸間膜動脈左縁が頭部と体部を分ける, 腹部大動脈が体部と尾部を分ける, 膵臓は上腸間膜静脈　胃十二指腸動脈　脾動脈が栄養する

粘膜筋板, 粘膜下層なし, カロー三角の一部をを胆管が作る, ロキタンスキーアショフ洞

腹側膵芽は膵頭下部　鉤状突起をなす, 背側膵芽は膵頭上部　体部　尾部をなす, アミラーゼ, キモトリプシン, トリプシン, リパーゼ, 線房中心　重炭酸イオン, δ細胞　ソマトスタチン　分泌抑制, 酸性色素染まり　グルカゴン　α細胞　赤く染まる, 塩基色素染まり　インスリン　β細胞　青く染まる

核磁気共鳴胆管膵管造影, 内視鏡的逆行性膵胆管造影法, 経皮経管胆道造影, 点滴静注胆嚢造影

ビルロート2法では難しい

コレステロール結石60％, 色素結石40％, 経過観察, 有症状　腹腔鏡下胆嚢摘出, 総胆管結石　内視鏡的乳頭切開　内視鏡的砕石, 総胆管結石　内視鏡的乳頭バルーン拡張　内視鏡的砕石, 胆管胆嚢結石合併　胆嚢摘出　総胆管切開　Tチューブドレナージ, 肝内結石　経皮頚肝胆道鏡, 肝内結石　胆管癌　肝萎縮合併　肝切除

白色方線状　準コレステロール　胆嚢収縮低下　胆嚢　40歳　肥満　女性　多産　白人, 純コレステロール　ビリルビンカルシウムが包む　　白色放射状構造　層状構造　胆嚢40歳　肥満　女性　多産　白人, 放射　層状　コレステロール　ビリルビン　胆嚢40歳　肥満　女性　多産　白人, ビリルビン　カルシウム　胆管　層状　褐色　βグルクロニダーゼ酵素　不溶性ビリルビン　胆管炎, 不整系　光沢　胆嚢　ビリルビン負荷　溶血性貧血　肝硬変　クローン病　ビリルビン　カルシウム

胆嚢収縮低下　コレステロール多い　胃摘出　脊椎損傷　70％, 感染　ビリルビンカルシウム　胆管炎合併, 細菌感染　で胆汁鬱滞型　左に多い　回虫　HTLV1 再発高い　難治性　肝内胆管癌

アコースティックシャドウはコレステロール石の方が色素石より強い, 純コレステロール石はX線、CTに映らず, 胆石発作　右季肋部痛　右肩　右背部痛, 悪心　嘔吐

ウルソデオキシコール酸　経口結石溶解療法, 体外衝撃波砕石療法, 胆嚢摘出, 内視鏡的乳頭切開　乳頭バルーン拡張　結石除去, 内視鏡的ドレナージ　→内視鏡的総胆管結石除去, 経過観察, 経皮経肝胆道鏡　経口胆道鏡　体外衝撃波結石破砕療法　電気水圧衝撃波結石粉砕術併用, 肝切除1, 肝切除2

胆管結石ほぼ原因, 胆嚢壁肥厚, 絶食, 抗菌薬, 胆嚢壁肥厚　造影CTで低吸収, 血圧, 脈拍, 尿量

白血球18000, 右季肋部痛有痛性腫瘤, 72時間以上, 壊疽性胆嚢炎, 胆嚢周囲膿瘍, 肝膿瘍, 胆汁性腹膜炎, 気種性胆嚢炎, 抗菌薬　ドレナージ優先

経皮経肝胆嚢ドレナージ, 経皮経肝胆嚢吸引穿刺, 腹腔鏡下胆嚢摘出術

閉塞性化膿性胆管炎, 胆道消化管瘻, 癌合併, 肝硬変

エンドトキシンショック, グラム陰性菌

白血球12000以上　4000以下, 体温39, 75歳以上, Bil5, アルブミン低値, ドレナージ, 抗菌薬

20歳60歳2峰性, P ANCA, 壁狭窄　数珠状所見, 肝内胆管癌, 胆管癌, 総肝菅憩室, 肝移植, 剪定状胆管減少, 抗ヒスタミン

女性, 東洋人, アミラーゼ↑, 胆管拡張　胆管癌　胆嚢癌, 胆菅非拡張　胆嚢がん, 肝外胆管切除　胆嚢摘出　胆道再建　肝門部胆管空腸吻合

高齢男子　黄疸初期　進行性クールボアジェなし　胆管　肝切除, 高齢男子黄疸初期　進行性　クールボアジェあり　膵頭十二指腸切除, 高齢者女性　クールボアジェなし　進行してから黄疸　胆嚢摘出, 高齢者男性　クールボアジェあり　最も初期より　動揺性　膵頭十二指腸切除

Uポイント　Pポイントから胆嚢菅合流部まで　肝門部胆管, 胆嚢菅合流から十二指腸まで遠位胆管癌, 肝内胆管癌は肝細胞癌とする, 肝門部胆管は肝外胆管の遠位胆管を抜いたもの, U Pポイントより内側は肝内胆管癌として肝細胞癌とする, 外科的切除

肝切除　肝外胆管切除　リンパ節郭清　胆道再建, 膵頭十二指腸切除　リンパ節郭清　消化管再建, GC療法　ゲムシタビン　シスプラチン, PTBD NBD ステント留置

血液, 腹部超音波検査, CT MRCP ERCP EUS IDUS, 胆道ドレナージ

肝, 肺, 骨, 腹膜, 遠隔リンパ節転移, 脈管浸潤, 臓器浸潤

ゲムシタビン　シスプラチン, 胆嚢がん, 乳頭部癌, 胆管癌

大腸がん　外科的切除　化学療法, 膵癌, CEA, CA19-9, ハロー, ブルズアイ　中心部高エコー, 胃癌　化学療法, GIST切除　イマチニブ, 腎細胞がん　膵神経内分泌腫瘍　造影あり

血液, エコー, 造影CT, Pet

広基, 不整, 壁肥厚, 1cm以上, 予後不良

膿染, 陰影欠損　辺縁不整

固有筋層まで　単純胆嚢摘出, 漿膜下層へ　胆嚢摘出　胆嚢床切除　リンパ節郭清, 腹膜転移　遠隔転移　肝転移　広範リンパ節転移

コレステロール多い　10mm超え、広基は開腹　手術, コメット様エコー　胆嚢壁肥厚

胆嚢線筋腫症

胆嚢結石　胆嚢がん合併

MRCP ERCP 異常所見なし, 肝生検, 小葉間胆管の減少

膵頭十二指腸切除, リンパ節郭清, 消化管再建, 多発性肝転移　肺転移　切除不可　化学療法

乳頭部癌

広範な造影不良域, たんぱく分解酵素阻害薬, 経腸栄養48時間以内, 十分な補益, 補益で回復しない循環動体　血液浄化療法

BE -3, CRP15, BUN40 乏尿, Ca7.5, 血小板10万以下, 年齢　70, PaO260, SIRI, LDH 2倍

造影不良域が頭体尾部に渡る, 予後因子3点以上, 腎下極以遠に膵外進展, 2つの区域にかかり、結腸間膜に炎症波及, 48時間繰り返し行う

急性膵炎重症

エラスターゼ, リパーゼ, 重症度判定には無効

耳下腺炎, 頭部外傷, 異所性妊娠, 卵巣がん, 肺がん, 腎不全

sentinel loop sign, colon cut off sign