7回目

22問 • 1年前

サトゥー

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問題一覧

医薬品におけるリスクコミュニケーション医療従事者からの情報を患者と共有した上での治療の決定(共有意思決定)とはなに？

SDM

ヒューマンエラー用語を答えよ。ついうっかり忘れてしまった

ラプス(忘却)

ヒューマンエラー用語を答えよ。やろうとしたことは間違っていないが、その動作が正しくできなかった

スリップ

ヒューマンエラー用語を答えよ。そもそもやろうとしたことが間違っていた

ミステイク

スイスチーズモデルとはどのようなものか説明せよ。

想定される事故に対して複数の対策を組み合わせることで事故発生のリスクを低減することは出来るが、個人ミスなどが連鎖することで対策の穴をすり抜けて事故が起きる

ハインリッヒの法則の説明よろ！

1つの重大な事故の背後に29の軽微な事故があり、その背景に300のヒヤリハット(インシデント)が存在するため、事故の背景となる300のヒヤリハットが減れば必然的に事故も少なくなるという考え。

人に対する対策だけでは効果は限定的正しい方を選べ

間違いは、意識を高めることで防げない

人に対する対策だけでは効果は限定的正しい方を答えよ

手順を守らない人の間違いは、一度教育するだけでは防げない

安全を確保するための物への対策フェイルセーフとはどれ？

倒せると自動的にスイッチが切れるストーブ, 体が接触すると停止する自動車のスライドドア, 動作中にドアが開くと停止する電子レンジ, たとえ誤りや失敗が起きても安全が確保される仕組み

安全を確保するための物への対策フールプルーフとはどれ？

誤りや失敗が起こらないような仕組み, ブレーキを踏まないとエンジンがかからない自動車, ドアが閉じていないと動かない電子レンジ, フタを閉じなければドラムが動かない洗濯機

たとえ誤りや失敗が起きても安全が確保される仕組みとは？

フェイルセーフ

誤りや失敗が起こらないような仕組みとは？

フールプルーフ

ノルバデックス錠10mg 1回2錠(1日2錠) 1日1回朝食後 14日分この処方に対してノルバスク錠10mg 1回2錠（1日2錠）14日分を調剤した。薬剤交付時に患者に「高血圧の薬」であることを説明した際、患者が間違いに気づいた。この事例から取り間違いの再発を防止する方法として、どのようなことが考えられますか？ノルバデックス錠成分名:タモキシフェンクエン酸塩ノルバスク錠成分名: アムロジピンベシル酸塩

・処方箋を見て医薬品名の声出し確認 (棚から取り出すときにも) ・棚に似た名前の薬があると注意書き、シールを貼っておく・類似名称、医薬品の薬品棚の配置の見直し

インスリンによる医療過誤インスリンの1単位とは？

0.01mL

カリウム製剤による医療過誤カリウムの投与速度、濃度、投与量それぞれ答えよ

投与速度: 20mEq/hrを超えない濃度: 40mEq/L以下に必ず希釈投与量: 100mEqを超えない

カリウム製剤による医療過誤穴埋め問題カリウム製剤は( A )しない希釈必要など( B ) 必ず、( C )を用いて、( D )使用する

A→病棟に配置しない B→表示による注意喚起 C→専用針 D→輸液剤等に混ぜて使用

メトトレキサートの用法用量について 1週間6mgを1回または2～3回に分割して投与、分割する時初日から2日目かけて( A )間隔で投与。 1回又は2回分割の場合、残り6日間 3回分割の場合、残り5日間は( B )

A→12時間 B→休薬

滴下制御型輸液ポンプ使用正しい方を選べ

界面活性剤を含む薬剤は1滴の粒が小さい

事例に対して対策や注意点などを答えよ