保険金支払ガイドライン

16問 • 2年前

y n

通報

問題一覧

損害保険会社は、保険金支払いに関する苦情対応窓口を設置し、専門スタッフによる適切な対応を行うことができる態勢を整備する必要がある。

◯

損害保険会社は、未請求事案に対し、契約者等への連絡時期、方法についての管理ルールを策定するとともに、保険金支払部門において実施状況の点検・確認を行う。

◯

損害保険会社は、契約者等・被害者の傷害・疾病の程度・内容等に関する主治医の見解を確認する場合、契約者等・被害者の同意を書面で確認していれば、医療機関に対して当該同意書の提示は不要である。

損害保険会社は、支払事由の立証責任が請求者または損害保険会社のいずれにあるかにかかわらず、契約者等から適切に協力を得つつ、必要な損害調査や事実確認等を行う。

◯

契約者等や損害保険会社の代理人として、弁護士が示談交渉や保険金請求手続き等の説明を行う場合は、損害保険会社において、契約者等や被害者への事前説明や弁護士との打ち合せが適切に行われる態勢を整備しなければならないが、弁護士による説明・対応の適切性の検証まで行う必要はない。

損害保険金の支払いにあたり、お客さまにとって望ましいものであり、適時・適切な保険金支払の確保の観点から行われるものであれば、このガイドラインの記載内容どおりの対応でなくても、その対応を妨げるものではない。

◯

損害保険会社は、今後保険金支払が見込まれる事案について、見込まれる支払金額を支払備金として計上するとともに、支払備金の適切な管理を行う必要があるが、備金計上の根拠となった情報・書証は記録保存する必要はない。

損害保険会社において、事故の受付を行った後に保険契約者等からの具体的な保険金請求がない事案については、損害保険会社から保険契約者等への請求意思確認のための連絡を行う必要はない。

損害保険会社は、約款に定める保険金支払の基本的な履行期の例外とする期限を適用する場合、確認事項および必要となる日数について契約者等および被害者に通知する必要はない。

保険金等の算定根拠について問い合わせがあった場合、支払査定基準に基づいて算定をしていれば、その内容に沿って具体的な算定根拠を説明する必要はない。

要配慮個人情報（センシティブ情報）の取得・利用・第三者提供は、本人の同意に基づき、真に業務上必要な範囲に限り取り扱うものとする。

◯

損害保険会社は、支払事由の立証責任が損害保険会社にある場合に限り、契約者等から適切に協力を得つつ、必要な損害調査や事実確認等を行う。

損害保険会社は、事故発生時の初期対応として、事故受付時に確認済みの情報に加え、契約者等から事故等に関する追加の情報を確認し、契約者等に対し、支払対象となる可能性のある主たる保険金およびこれに付随する特約・費用保険金の内容を説明する必要があるが、保険金の支払いができない可能性がある場合にはその旨を説明する必要はない。

損害保険会社は、保険契約者等が保険金（費用保険金等を含む）の請求を取り下げる意向である場合、損害保険会社において理由を具体的に確認し、取り下げ理由、確認を行った日付、方法、担当者名および確認先等の事実を確実に記録する。

◯

保険金をお支払いできないことによる苦情は、コンプライアンス部門等の関連部門で事後的に検証できる態勢を整備する必要がある。

◯

お客様に対して、多岐にわたる保険金の適切な説明を行うことや適正な保険金支払を行っていくためには、損害保険会社は各種の教育・研修体制の充実を図るとともに、社員に対する教育・研修を不断に行っていく必要があるが、損害保険代理店に対する教育・研修を行う必要はない。

物件の種類と判定

y n · 7回閲覧 · 32問 · 2年前

物件の種類と判定

7回閲覧 • 32問 • 2年前

y n

店舗総合保険

y n · 8問 · 2年前