事故にならなかったが、ヒヤリとしたりハッとしたこと

1999年11月米国医療の質委員会で「To err is human」という報告書が公表された。 上記の報告書を日本語で言い換えなさい。

To err is humanでは、事故の責任を個人に負わせるのではなく、(?)によって事故を防止する。

リスクマネジメントの進化形態を示せ。 リスクマネジメント ↓ (?)マネジメント ↓ (?)マネジメント

医療従事者に損失がある事故のことを何と言うか

医療従事者の過失の有無に関係なく医療提供の場で生じる、患者にとって有害な事故すべてを何と言うか。

予期せぬできごとや人間の不適切な行為といったさまざまな事象が連鎖的に発生した結果医療事故が生じると言うことを示した言葉を２つ示せ。

人間の特性、限界を踏まえて、人間の周辺を改善して高いパフォーマンスを発揮させようとすること。

製品を見るだけで、その使い方を理解できること

エラーを想定して、エラーできないようにする対策

起きたときに被害を最小限にすること。

不安全行動を行う仕組みとして、 リスクの(?)、リスク(?)、安全行動、(?)の違いによっておこる。

作業場面の中に潜む危険を話し合ったりする方法

3大ヒューマンエラーを書け

コミュニケーションエラーの分類として、それぞれ当てはまるものを語群から選んで書け。 ①スキルベースのヒューマンエラー:(?) 報告忘れやし間違い、聞き間違い、見間違い ②ルールベースのヒューマンエラー:(?) 伝わったと思った、確認しなくて良いと思った ③知識ベースのヒューマンエラー:(?) 報告することを知らなかった、違う意味に理解した、報告しないと危険だと感じなかった 〜語群〜 知識不足、判断ミス、うっかりミス