子宮頸癌治療

高線量率

外部照射を先行し、腫瘍が十分縮小してから開始

A点:外子宮口を基準として、子宮腔長軸に沿って上方2cmの高さを通る垂線上で側方に左右それぞれ2cmの点 B点:左右A点の中間の高さで正中線より側方5cmの点

外部照射と密封小線源治療の総線量で評価（中央遮蔽を挿入した場合は合算しない）

治療ごとにアプリケーター位置確認画像を取得し計算する

単発の肺転移 ・腟断端の中央再発で膀胱腟瘻や直腸腟瘻を伴う場合も手術(骨盤除臓)の適応:ただし照射野内再発に対する報告が多く合併症も多いため慎重を要する ・単発あるいは少数の脳転移で、全身状態が良好かつ頭蓋外病変が制御されており、切除可能であれば手術も選択肢:ただし侵襲が大きく適応に制限あり ・放射線未照射の骨盤内再発やPAN/鎖骨上窩リンパ節再発で孤発性の場合や5個以下の遠隔転移oligometastasisは、救済放射線治療

①放射線未照射の術後骨盤内再発 ②PAN/鎖骨上窩リンパ節再発で孤発性の場合 ③5個以下の遠隔転移oligometastasis

放射線単独（全脳照射or定位放射線照射） ケモを併用する根拠は乏しい

単回照射と分割照射で除痛効果に差はない 照射後の病変による病的骨折や脊髄麻酔も差はない 疼痛再燃による再照射は単回の方が多い（再照射により初回治療時とほぼ同様の除痛効果が期待できるため、正常組織の耐容線量を考慮）

膠原病、糖尿病、間質性肺炎、喫煙

6cm以上の扁平上皮癌←2024/6保険収載 手術による根治的治療が困難な局所進行子宮頸部腺癌←2022/4保険収載 （ケモ併用が治療成績向上につながることが腺癌で示されている）

外部照射:1回1.8-2Gy ✖️週5回を計20-30Gy（中央遮蔽なら30-20Gy） 腔内照射:1回5-6Gy ✖️週1回を4クール、計24Gy 総治療期間は治療成績に影響し、8w以内での終了が推奨

PAN転移

CCRT

5cmをこえる腫瘍では効果が十分とはいえない

TP

TPS tumor proportion score 腫瘍細胞におけるPD-L1陽性細胞の割合

CPS combined positive score 腫瘍細胞・リンパ球・マクロファージのPD-L1陽性細胞数／総腫瘍細胞数（PD-L1陽性腫瘍細胞数+PD-L1陰性腫瘍細胞数） Pem 200mg/3w ×35サイクル 　+TC±Bev

原則として系統的リンパ節郭清を行う。ただし、施設の方針としてリンパ節郭清を中止してCCRTへ移行することも許容される。 術中診断で微小転移、ITCと判定された場合、あるいは断定できないが強く微小転移、ITCを疑う場合も系統的リンパ節郭清を考慮する

系統的リンパ節郭清を行うべきであり、安易な郭清省略はすべきではない。

腫大リンパ節があればSNの有無に関わらず摘出する。 RI局注部の高集積の影響で、近傍のhot nodeの集積がマスクされるshine through現象により偽陰性の可能性を勘案し、基靭帯節は必ず摘出する。

ⅠA1(脈管侵襲陽性)、ⅠA2、ⅠB1 扁平上皮癌、HPV関連腺癌、腺扁平上皮癌

術後放射線治療としては扱わず、「救済放射線治療（salvage radiationtherapy）」として扱う

深子宮静脈は膀胱側腔の頭側に位置する

IA2, 1B1, 1B2, IIA1期の子宮頸癌 手術操作による腫瘍の腹腔内散布に防止策を十分講じた場合に、選択肢として提案可能

①妊孕性の温存を強く希望している ②IA2・IB1期 ③明らかなリンパ節転移がない ④予後不良な組織型でない

腟式、腹式ともにPENを併施する 妊孕性においては腹式よりも腟式の方が有利（子宮傍組織への侵襲が少なく腹腔内癒着も少ないため） 腹式の方が子宮傍組織を広く切除できるためより大きい腫瘍に対応可能

9%

再発率は2.3～3.3% 死亡率は0.7~1.6%

21-24% 腟式>腹式

約10% 子宮性無月経も起こりうる

イリノテカン トポテカン CDDP:CCRTで CBDCA:CCRTで Nedaplatin:CCRTで Bev シクロホスファミド IFM 5-FU テガフールウラシル ブレオ マイトマイシンC エトポシド PTX Pem:TMB-Highで標準治療後の進行・再発子宮頸癌 Cemiplimab

複数の単施設における遡及的検討

再発率を減少させるが、全生存期間に関しては明らかな改善効果が示されなかった

推奨1↑↑

推奨度2↑

推奨度2↓

推奨2↑

推奨1↑↑

TC+Pem

神経因性膀胱（尿意の低下） 排尿困難 腹圧性尿失禁 溢流性尿失禁 頻尿

外部照射単独あるいは腔内照射併用

IMRT(強度変調放射線治療intensity-modulated radiation therapyやSBRT(体幹部定位放射線治療stereotactic body radiation therapy）などの高精度外部照射による追加照射（boost）が適用された患者群の全生存期間は、 密封小線源治療適用群と比較して有意に不良であることが示された NCCN ガイドライン2021では「密封小線源治療のルーチンの代替としてIMRT/SBRTによる boost 照射を適用すべきでない」としている

勧められない

いくつかの後方視的検討で、 腫瘍は骨盤壁に達せず、遠隔転移が認められないⅣA期症例 5年生存率は40～53% PENを併施することもあり PEN転移は予後不良という報告と、制御可能であり予後に影響しないとの報告がある PAN転移は予後不良であり、術前にPAN転移が疑われる症例では、手術適応について慎重に判断しなければならない 術後合併症は、直腸瘻、敗血症、腸管吻合部縫合不全などの重篤なものや尿路感染症、腸閉塞、不明熱などの頻度が高く、厳重な術後管理が必要

排尿困難、尿意の低下、頻尿、尿失禁（腹圧性/溢流性）

円切標本で切除断端陰性かつマージン3mm以上→PEN追加のみ 円切標本で切除断端陽性→再円切or simple trachelectomy+PEN

脈管侵襲陽性のIA1, ⅠA2, リンパ節転移のないIB1(FIGO2008) ラパロ8割 3年OSはMISが有意に不良 骨盤内再発もMISが有意に不良

TP

CCRTかRHか重粒子線治療

第一選択はCCRT（PEN転移陽性のみであればPAN領域への予防的照射はしない） ・局所進行ならwTC×6w→CDDP併用CCRT ・遠隔もあるならPem×5併用CCRT→Pem15w追加 ⅢC1かつT1orT2→手術+CCRTも選択肢 ⅢC2→EFRTを用いたCCRTも選択肢

CCRT

・全身状態が良ければ化学療法(TPorTC+Bev+Pem) ・oligometastasisで照射可能な場合は、原発巣 ・領域リンパ節の制御に加え，転移巣への照射も提案 ・緩和照射

RHor RTor radical trache+PEN

RHorRT

RHorCCRT

RHorRT

RHorCCRT

RHorCCRT

sRHPEN or RT or radical trache+PEN

脈管侵襲陰性かつ断端陰性→単純子宮全摘or厳重経過観察 脈管侵襲陰性かつ断端陽性→単純子宮全摘or再円切 脈管侵襲陽性→単純or準広汎子宮全摘+PEN、またはradical trache+PENだが、 ・3mmの断端陰性が確保されていればPEN追加のみも選択肢 ・断端陽性でも再円切or単純頸部摘出

断端陰性→単純子宮全摘or厳重管理 断端陽性→単純子宮全摘or再円切

EMPOWER試験 対象:プラチナを含む初回化学療法に抵抗性の再発子宮頸癌（CCRT後は含まない） セミプリマブと、単剤化学療法との比較試験 アジア人は28%

・リスク:糖尿病、膠原病 ・急性期有害事象はしきい値を超える線量では必発だが多くは自然治癒する。1回線量の効果は受けにくく、単位期間あたりの線量に依存する。出血性膀胱炎,皮膚炎など。 ・晩期有害事象は1回線量に大きく影響される。頻度低いが難治性。イレウスなど。

晩期障害 5%以下だが、難治性のことが多い

高い 一般集団と比較して、 全部位で1.2倍、骨軟部組織で22倍 確率的影響

GOG204:トポテカン、ビノレルビン、GEMとCDDPとの併用療法と TP療法の4群を比較した RCT。TPに優るものはなかった。