口頭試問

42問 • 1年前

問題一覧

53歳女性。下腹部の膨満感を主訴に来院した。内診と画像診断とで両側の卵巣腫瘍が確認された。左側卵巣に手拳大、右側卵巣に鶏卵大の一部充実性腫瘤を認めた。子宮及び卵管表面に約1cmの播種巣が数所存在したが、いずれも骨盤内であり、その他の部位には病変は認められず完全摘出できた。摘出卵巣腫瘍のH-E染色標本を次に示す。診断、病期、治療方針は？

卵巣漿液性癌IIA期 TC療法

53歳女性。1ヶ月前から下腹部痛に加え腹部膨満感があり、近医を受診し下腹部腫瘤を指摘され来院した。閉経51歳。身長158cm、体重57kg。腹囲83cmで臍上に達する腫瘤を認めた。内診で子宮は凹凸のある腫瘤と一塊になり、可動性はなかった。腫瘍マーカーはCEA 77.4ng/ml、CA19-9 805.3U/mI、CA125 52.00/mlであった。下腹部MRIで両側付属器に充実部を含む多房性腫瘤を認めた。開腹手術を行ったが、上腹部まで2cmを超える腫瘤が散在し一部は切除できなかった。摘出卵巣腫瘍のH-E染色標本とアルシアン・ブルー染色標本とを次に示す。診断、病期、治療方針は？

卵巣粘液性癌ⅢC期・術後TC+BevしつつHRD検査 TC+Bevで奏功ありHRD陽性ならPAOLA TC+Bevで奏功ありHRD陰性ならBev ・術後TCしつつHRD検査 TCで奏功あればNira TCで奏功なければBev+単剤

56歳の女性。下腹部の違和感と膨満感とを主訴に来院した。50歳で閉経するまでは月経痛が強く、月経時以外でも腰痛と排便痛がみられた。身長156cm、体重60kg。体温36.8°C、脈拍84/分、整。血圧132/84mmHg。下腹部は膨降し、恥骨上から臍下にかけて約8cmの柔らかい腫瘤を触知する。血液生化学所見に異常を認めない。免疫学的所見：CEA 1.3ng/ml、CA19-925U/ml、CA125 88U/ml。術前の骨盤部MRIでは充実部を含む単房性腫瘍を認めた。摘出された病理組織のH-E染色標本を次に示す。診断は？

卵巣明細胞癌

53歳の女性。2回経妊2回経産婦。不正性器出血を主訴に来院した。50歳で閉経。3ヶ月前から少量の性器出血が出現したため受診した。内診で子宮は鶏卵大で、右付属器が手拳大に腫大していた。血液生化学所見：LH 4.8mIU/ml、FSH 0.1mIU/ml、プロラクチン 4.8ng/ml、エストラジオール 270pg/ml、プロゲステロン 0.3ng/ml、CEA 0.9ng/ml、CA19-9 40U/ml、CA125 11U/ml。経腟超音波検査で子宮内膜の肥厚を認め、子宮内膜生検で子宮内膜増殖を認める。摘出した右卵巣腫瘍のH-E染色標本を次に示す。診断は？

顆粒膜細胞腫

20歳女性。腹部膨満を主訴に受診。AFP高値。MRIで右卵巣に充実部を含む単房性腫瘍あり。診断と病理所見は？

卵黄嚢腫瘍 Schiller-Duval body 血管軸の周囲に円柱状ないし立方状の腫瘍細胞，その外側の空隙を介して扁平な腫瘍細胞が取り囲む構造である。

80歳女性。外陰掻痒、外陰湿疹で受診。診断は？

外陰Paget

症例：70歲主訴：外陰部搔痒感既往歴：高血圧、高脂血症家族歴：特記すべきことなし。月経歴： 52歳にて閉経妊娠歴：5経妊3経産現病歴：1年前より外陰部掻痒感が出現し、様々な軟膏を試したが軽快しないため来院した。全身所見：身長 153cm、体重65kg、血圧 135/78 内診所見：外陰部の視診では、左側大陰唇から小陰唇にかけて湿疹様紅斑、鱗層、白斑が認められた。膣内には異常は認められなかった。また、内診では子宮、付属器に異常を認めず、分泌物は黄白色、少量であった。検査所見：外陰部（病変部）擦過細胞診（へら使用）：陰性外陰部（病変部）生検：（図1）診断は？

Paget病

症例：51歳主訴：不正性器出血既往歴：40歳　乳がんで手術、タモキシフェン療法後月経歴：閉経41歳　乳がん治療中結婚歴：25歳結婚妊娠歴：2回経妊 2回経産現病歴：最近1年間で断続的に月経以外の出血があり、最近多量の出血を認め、近医産婦人科を受診した。精査治療のために当科に紹介初診となった。腟鏡診：腟壁は萎縮性で、子宮腟部も充血しており一見萎縮性炎症を思わせる所見をしめしたが、コルポスコピーを行うと後唇側に異型血管の出現、表面粗造な構造を認めた。後腟円蓋に浸潤像を認めた。病変の長径は2cm未満と診断した。内診、直腸診：両側子宮傍組織への浸潤はなかった。血液検査赤血球433万/4 1、HD 12.2 g/d1、Hct 37.5%、血小板21万/μl 膀胱鏡、直腸鏡：異常所見なし。胸部単純撮影、排泄性尿路造影：異常なしCT：腫大したリンパ節なく、遠隔転移なし。 MRI・子宮頸部後唇に長径2cm程度の浸潤性病変を認め、後壁への浸潤を疑う。左側子宮傍組織への進展が疑われた。診断と治療は？

子宮頸癌II期

39歳未婚、未産婦。3か月前から異常帯下を自覚し近医受診。細胞診でSCCの結果で紹介受診となった。生検で微小浸潤扁平上皮癌であったため円錐切除術を施行したところ間質浸潤が 5mm、広がりが5mmであった。また、写真に示すような所見が間質内に散見された。進行期は？

子宮頸癌IA2期脈管侵襲があっても進行期は変更しない

症例：42歲主訴：不正性器出血家族歴、既往歴：特記すべきことなし。月経歴：初経12歳、28日周期、順結婚歴：30歲妊娠歴：妊娠1回、分娩1回現病歴：2週間前に不正性器出血があり、近医にて子宮頸部細胞診が行われ、陽性であり、当科に紹介された。当科受診時に子宮頸部に限局する3センチ径の隆起性病変を認め、同部よりの生検が行われ、子宮全摘出術が行われた。、全身所見：身長159cm、体重 43kg、全身の理学所見に異常なし。検査所見：末梢血、血液生化学に異常なし。腫瘍マーカー：CEA5. 2ng/m1（く3.0）、CA125 105U/ml, CA19-9 23U/ml 診断は？

子宮頸癌IB2期（HPV関連腸型粘液性癌）

患者：31歳主訴：粘液性带下家族歴：特記すべきことなし既往歴：28歳、胃や大腸のポリープに対し、内視鏡下ポリープ切除術月経歴：初 12歳、28日周期、整順結婚歴：未婚妊娠歴：0回経妊現病歴：30歳頃より粘液性帯下が増量したため、婦人科初診。内診にて子宮頸部の腫大および経超音波検査にて子宮頸部に多発性裏胞を認めた。妊孕性温存を希望している。全身所見：身長 169cm、体重51kg、全身の理学的所見として、口唇に色素沈着を認めず検査所見：末梢血・血清生化学：異常なし、腫マーカー：CA125 10U/ml、CA19-9 0U/ml、CEA 0. 5ng/ml、SCC 0. 7 ng/ml、HIK1083 ラテックス凝集反応陽性図2に円錐切除標本の病理組織所見（A：HE 染色高倍率、B：HE染色低倍率、およびC：HIK1083 免疫組織染色）を示す診断は？本病変を合併しやすい遺伝性疾患と、その遺伝子variantは？

胃型HPV非依存性腺癌 LEGHが発生母地胃幽門腺上皮のマーカーであるHIK1083やMUC6が陽性となる Peutz-Jeghers症候群との関連あり（LKB1/STK11遺伝子variant）

55歳の女性。50歳閉経。4妊3経産。既往歴、家族歴に特記すべきものなし。合併症もなく、常用している薬剤はない。 2か月前からの不正性器出血と1か月前からの下腹部鈍痛を主訴に受診。子宮頚部は腫大し、易出血性、帯下は肉汁様で悪臭を伴う。子宮体部は鶏卵大で、両側付属器には異常を認めない。両側子宮結合織に浸潤を認め、右は浸潤が骨盤壁に達していて、子宮の可動性は不良である。病理所を提示する。血算、血液生化学検査に異常は見られなかったが、血清 SCCは73ng/m1だった。MRIでは子宮頸部の腫瘍径は 6.4cmに達し、両側子宮結合織浸潤を認めた。腹部CT、胸部 CT では、右総腸骨リンパ節、左外腸骨リンパ節に腫大を認めたものの、肺、肝臓、腎臓、傍大動脈リンパ節に異常を認めなかった。この症例の治療は？

子宮頸部扁平上皮癌ⅢC1r期→CCRT

29歳、G0、4cmのHPV関連腺癌進行期と治療は？

IB2期 RH or 根治的放射線治療

40歳の女性、0経妊0経産身長 160cm、体重70kg、月経不順あり。 6か月前から続く不正性器出血のため来院した。内診では子宮は鶏卵大で、両側付属器は触知せず。子宮頸部は正常外見であった。経腟超音波断層法では、子宮内膜の厚さが18mmであった。子宮内膜全面掻爬術により採取した内膜の組織像を示す。診断は？妊孕性温存を希望しない場合の治療として第一選択は？

子宮内膜増殖症黄体ホルモンの低用量投与

症例：42歳、女性主訴：不正性器出血月経歴：初経12歳、（28日周期、整順）妊娠歴：0回経妊既往歴・家族歴：特記すべきことなし現病歴：4か月前より時折認められる不正性器出血を主訴に来院した。子宮頸部細胞診には異常を認めなかったが、子宮内膜細胞診は陽性（腺癌の疑い）であった。精査にて、子宮体癌の診断にて手術を施行した。全身所見：身長 159cm、体重46kg、血圧124/76 内診所見：子宮は小鵞卵大で、可動性は良好。子宮傍組織浸潤は認めない。検査所見：末血、血清生化学に異常を認めない。腫瘍マーカー値：CA125 62U/ml、CA19-9 45 U/ml、CEA < 0.5 ng/ml MRI 所見：子宮体部後壁に、漿膜近傍までの筋層浸潤を疑う長径4cm大の腫瘍を認め、子宮体癌の像として矛盾しない。腫瘍は内子宮口を越えて頸部にも進展し、明らかな間質浸潤を認める。 CT所見：所属リンパ節に有意な腫大は認めない。遠隔転移は認めない。摘出子宮の病理組織所見を示す。診断は？術式は？

子宮体癌II期（明細胞癌）筋膜外単純〜拡大子宮全摘だが、準広汎や広汎も選択肢再発高リスクなのでPANまで行う特殊組織型なので大網サンプリング要

60歳 0経妊0経産身長 154cm、体重 72kg 近医で卵巣腫大を指摘され来院。内膜組織検査で写真のような所見であった。次に行うべき検査と、鑑別診断は？

E2 顆粒膜細胞腫、莢膜細胞腫

症例：48歳主訴：不正性器出血既往歴：特記事項なし家族歴：特記事項なし月経歴：初経11歳、周期は不整。最終月経は不明。妊娠歴： 1妊1産全身所見：身長 152cm、体重70.5kg。理学的所見に異常はなかった。現病歴：3か月間持続する不正性器出血を主訴に受診した。外子宮口から腫瘤性病変を認め、子宮内から出血が持続していた。初診時のヘモグロビンは7.3g/dl、CA125は14U/mlであった。止血目的に子宮動脈塞栓術を施行した。腫瘤の生検で悪性腫瘍が確認されたため手術治療が行われた。後腹膜リンパ節転移は陰性、残存病変はなかった。摘出標本では子宮体部から子宮頸部にかけて腫瘍性病変を認めた（図1）。病理所見を図2に示した。免疫染色ではAE1/3が陰性、CD10と Vimentin が陽性、Desmin、a-SMAは陰性であった。MIB-1 index は70%であった。診断は？

子宮体癌期（癌）

症例：28歳、未婚妊娠歴：2回経妊、0回経産既往歴：特記すべきことなし主訴：性器出血現病歴：2か月前に前医で流産の疑いで子宮内容除去術をうけた。術後の病理組織検査により胞状奇胎と診断されたが、その後通院しなかった。数日前より性器出血持続し、昨晩から急に増量したため当院受診した。当院初診時の血中hCGは26,000 mlU/mlであった。図1に経膣エコー像、図2に胸部 CT像を示す。腹部CTおよび頭部CTでは子宮外病巣を認めなかった。診断と治療は？

臨床的侵入奇胎（FIGO StageⅢ、low risk GTN） MTX

症例：26歳主訴：月経困難症、下腹部痛家族歴・既往歴：特記すべきことなし月経・妊娠歴：初経11歳、経妊0回、未婚、挙児希望あり現病歴：数年前より月経困難症を認めていたが、月経時以外にも左下腹部痛が出現したため、前医を受診。新生児頭大の骨盤内腫瘤を指摘され当科を紹介受診した。全身所見：PS 0、身長 160cm、体重52kg、下腹部に嚢胞状腫瘤を触知上腹部骨盤 CT：骨盤内に径10cm大の内部に乳頭状充実部を含む表胞状腫瘤を認める。骨盤・傍大動脈リンパ節腫大なし。腹水なし。腫瘍マーカー：CA125:144 U/ml、CA19-9:21 U/ml、CEA: 1.4 ng/ml 卵巣腫瘍を疑い開腹術を施行した。径 10cm大に腫大した左卵巣を術中迅速組織診へ技出した。ダグラス窩腹膜にブルーベリー斑を認めた以外は腹腔内に異常なく、触診でも骨盤、傍大動脈リンパ節の腫大はなかった。腹水細胞診陰性。摘出した左卵巣腫瘍の病理組織所見を示す。診断は？

明細胞境界悪性腫瘍IA期

40 歳女性。挙児希望あり。新生児頭大の右卵巣腫瘍を発見されて開腹した。腹腔内精査では、その他の病巣を認めなかった。腫瘍の被膜破綻はなかった。術中迅速病理標本のHE 染色標本を別に示す。診断と治療は？

類内膜腺線維腫右付属器摘出

53歳女性。下腹部膨満感を主訴に来院した。内診と画像診断では右卵巣腫瘍と腹水を認め卵巣癌と診断した。開腹手術をおこなったところ、卵巣は10cm大で被膜の破綻は認めなかった。腹水は 1000mlあり、細胞診で悪性細胞が確認された。その他の部位には、後腹膜リンパ節を含め病変を認めなかった。摘出卵巣腫瘍のH-E染色標本を別に示す。診断と治療、5生率は？

卵巣高異型度漿液性癌IC3期 PDS（ATBSOpOMTPENPAN）→TC 5生率は91%

35歳女性、0妊0産。患者は挙児を強く望んでいる。既往歴・家族歴に特記事項なし。 3か月前から下腹部違和感があり、同症状が増強したため、近医産婦人科を受診した。初診時の血液検査は以下の通りである。 WBC 8900/mm, RBC 401 X 10*/mm 、 Hb 10.8g/dl， PLT 31.5X10%/mm、CRP 0.9 mg/dl， APTT 31.8sec, PT 11.8 sec., Fibrinogen 199. 0mg/dl, D-dimer 1.1 μg/ml, FDP 0.8 μg/ml, BUN 8.3 mg/dl, s-Cre 0.58 mg/dl, LDH 208 IU/L, CA125 245.5 U/ml, CA19- 1058.7 U/ml、CA72-4 1.2 U/ml、CEA 2.3U/ml。その他異常所見なし。上・下部消化管検査：異常所見なし。乳腺・甲状腺検査：異常所見なし。 MRIT1 強調画像水平断および T2強調画像矢状断を以下に示す（図1）。骨盤内に15✕17✕20cm大の腫瘍を認め、壁在結節には造影効果を認めた。 CT 所見では、肝・肺を含む遠隔転移所見なし。また、明らかな後腹膜リンパ節腫大の所見もなかった。開腹手術を施行したところ原発は右卵巣腫瘍でS状結腸間膜と広範囲に癒着していたが腹腔内には明らかな肉眼的播種病巣は認められなかった。術中迅速開腹時腹水細胞診を図2に示す。右付属器摘出術とS状結腸間膜生検を施行した。右付属器の迅速病理診断を図3に示す。病理組織学的にS状結腸間膜には明らかな異常所見は認められなかった。診断と術式は？

明細胞癌IC3期大網切除＋左卵巣生検＋腹腔内各所の生検＋骨盤・大動脈リンパ節郭清（生検）

症例：28歲主訴：挙児希望家族歴・既往歴：特記すべきことなし月経歴：初経11歳、28 目周期、結婚歴：23歳に結婚妊娠歴：0回経妊現病歴：平成 23年1月10日、5年間の不妊期間があり挙児希望にて前医を受診、左側付属器に手拳大の腫瘤が認められ、開腹術が施行された。右側卵巣は正常、左卵巣は表面に腫瘍の被膜破綻が認められ、左付属器切除術が施行された。今後の治療につき、当院にセカンドオピニオンのため来院された。全身所見：身長 160cm、体重50kg、全身の理学的所見に異常なし。術前検査所見：上部・下部消化管は前医にて精査されるも異常なし。図1、2に左卵巣腫瘍の病理組織所見を示す。診断と治療は？

未分化胚細胞腫IC2期 BEP療法

45歳未経妊。下腹部違和感を主訴に近医を受診した。超音波検査にて下腹部腫瘤を指摘され、紹介となった。左付属器領域に可動性の良い超手拳大の腫瘤を触知した。腫瘍マーカーはCA125 26U/ml、CA19-946U/mL、SCC 2.6ng/ml であった。骨盤部CT検査（図1）にて左卵巣腫瘍を認めたため、開腹術を施行した。左卵巣腫瘍の病理組織像を図2に示す。

成熟嚢胞奇形腫の悪性転化

38歳。胞状奇胎後5ヶ月で不正出血持続あり受診。基礎体温は不規則一相性。子宮体部に多血性腫瘤あり。血中HCG 2300。レントゲンで肺に2cm未満の結節を5個認め、大小不同なし。子宮摘出標本の病理所見を示す。hPLが一部陽性。p63陽性。今後の方針は？

ETT, FIGO StageⅢ, FIGO scoring 6（腫瘍径5cm以上）プラチナを含む多剤併用療法 EP/EMA エトポシド、シスプラチン、メトトレキサート、アクチノマイシンD またはTP/TE パクリタキセル、シスプラチン、エトポシド

35歳。胞状奇胎娩出後3ヶ月。hCG100000。子宮体病巣1.5cm、2cm未満の肺転移7個・大小不同なし。診断と治療は？

侵入奇胎絨毛癌診断スコア0点 FIGO StageⅢ FIGO Scoring 6点 MTXかアクチノマイシンD

30歳。不正出血。血栓既往あり。子宮内膜組織診を示す。治療は？

ホルムストローム療法　異型のない子宮内膜増殖症大きさ、形の不揃いな腺管からなる。間質はよく保たれている。核は異型を欠き腫大もみられないが偽重層が目につく。

56歳、3cmの大網転移を伴う卵巣癌でPDS行うも1cm以上の腸管播種が多数残存。BRCA wt、HRDスコア62。ddTCを開始し、維持療法に持ち込もうとしている。今回の維持療法で使う薬剤の特徴は？

Nira 3年間投与開始時の用量は体重とPLT値で決定

60歳、卵巣腫瘍。この腫瘍の分子遺伝学的特徴は？

Clear cell carcinoma TFPI2が特異的なマーカー ARID1Aの発現が消失 PIC3CA変異腫瘍細胞が微小襄胞および腺管襄胞構造を形成している。微小嚢胞腔内に円形の好酸性物を容れる像は，的様targetoid ないし Bull's eye appearance と称される。印環細胞もみられる好酸性顆粒状細胞質を有する腫瘍細胞が，充実性小胞巣ないし微小腺管を形成している。微小腺管内に円形の好酸性物を容れるものもある（右下）。印環細胞もみられる。

62歳、子宮体癌IA期で根治術後（病理写真あり）。初回手術後は再発中リスクで術後ケモは希望されず。MSH6とPMS2が陽性。今回、摘出困難な再発を来たした。化学療法のレジメンは？

類内膜癌G3の再発 TC

65歳、子宮体癌Ⅱ期。術式は？

類内膜癌G1 ATBSOPENPAN（単純or拡大子宮全摘） OMTは不要管状構造を示す大小の腫瘍腺管からなる。腫瘍腺管が癒合状にみられ、個々の腺管の境界が不明瞭に観察される。腫瘍細胞が管状・乳頭状をなし、管腔を埋めるように増殖している。

25歳、挙児希望あり。卵巣腫瘍核出後に境界悪性と判明。今後の方針は？

患側SO+OMT+腹腔細胞診+複数箇所の腹膜生検が原則だが、先行手術で浸潤性インプラントがないことなど十分に腹腔内が確認されていれば、経過観察も許容される。

48歳、子宮頸癌に対してRHPEN後、骨盤リンパ節転移陽性。PAN転移を疑う所見なし。術後治療は？

CCRT（CDDP併用全骨盤照射+腔内照射）全骨盤30Gy+中央遮蔽20Gy+腔内照射24Gy/4回

65歳、性器出血を伴う子宮頸癌。腟壁浸潤は腟2/3まで、骨盤壁に達する傍組織浸潤あり。腎盂尿管造影で右水腎あり。PEN, PAN, 鼠径リンパ節腫大あり。Hb 7.5、CRE 3.5。 ①病理所見を説明せよ。 ②進行期分類とTNM分類は？ ③治療は？プラチナやタキサンが使えない場合は？

子宮頸癌ⅣB期　非角化型扁平上皮癌 ①腫瘍細胞の多形性が目立ち、核分裂が多い。N/C 比が高く、比較的小型の細胞で構成される異型細胞が充実性胞巣を形成して増殖している。腫瘍細胞は好酸性の細胞質を有しており、細胞境界が明瞭である。胞巣中央では腫瘍細胞の細胞質が比較的豊富で，重層扁平上皮としての分化極性を示しているが、角化真珠は認められない ②進行期分類はⅣB、TNMはT3bN2M1 ・鼠径リンパ節転移の短径が10mm以上、もしくはPET-CTで明らかに集積があれば転移と判断され、遠隔転移とみなされる→ⅣB期、M1 ・局所は骨盤壁まで浸潤が達し水腎も伴っていることからT3b ・リンパ節転移は領域リンパ節であるPANに転移が疑われるためN2(短径が10mm以上、もしくはPET-CTで明らかに集積があれば転移と判断される) ③全身化学療法(TporTC+Bev+Pem、TPorTC+Bev、TPorTC+Pem)、緩和照射、疼痛管理を含む緩和治療・予後が厳しいことを伝えたうえで、全身状態や本人の思い、社会背景などをふまえて検討する・本症例では腎機能低下があるのでまずはステント留置・貧血に対して輸血を検討・まずは全身化学療法を提案・遠隔転移（鼠径リンパ節）がoligometastasisといえる5個以下であれば、CCRTも選択肢だが、拡大照射野となるため有害事象が懸念される・症状が強ければ、放射線による局所制御を先行してからの化学療法導入も選択肢・タキサンの投与が困難な場合は、Topotecan/ビノレルビン/GEMとCDDPの併用の他に、CPT-11+CDDPやCPT-11+Nedaplatinが選択肢となる・プラチナアレルギーの場合は、CBDCAの脱感作療法や他の白金製剤(CDDPやNedaplatin)への変更を試みる、あるいはプラチナを含まないレジメンとしてPTX+Topotecanがある。Bevの上乗せ効果を検証した GOG240試験ではTPもしくはPTX+Topotecanが用いられ、PTX+Topotecanは TP群と比べて劣っていたものの，奏効が示された。

30才未婚、腹部膨満あり。MRで充実部と嚢胞が混在する巨大な左卵巣腫瘍。PETでは一部集積あり。血中LD高値。AFP正常。CA125:72 腹水細胞診陰性。播種なし。 ①術式は？ ②特徴的な免疫染色は？ ③特徴的な染色体の変化は？ ④術後治療は？ ⑤本症例で遠隔転移がある場合の方針は？治療で注意すべき有害事象は？

未分化胚細胞腫ⅠA期　Dysgerminoma 腫瘍細胞が充実性胞巣を形成して増殖し、間質には小型リンパ球が浸潤している（two cell pattern）。腫瘍細胞は大型で細胞質は豊富かつグリコーゲン蓄積により淡明であり，核は中心性。類円形で明瞭な核小体を有している。 ①開腹左付属器切除、大網部分切除、腹水細胞診、腹腔内精査 ②PLAP、D2-40、SALL4、CD117(KIT) PLAP:胎盤性アルカリホスファターゼは、合胞体栄養膜細胞、子宮頸癌reserve cell、子宮内膜上皮に発現する。 PLAP陽性なので本症例は合胞体栄養膜細胞を伴っていると考えられ、血中HCGが軽度上昇している可能性がある。（稀なケース） ③約80%で12番染色体短腕の異常を認める。しばしばKIT異常も認める。 ④未分化胚細胞腫ⅠA期は化学療法の省略が可能（再発した時にBEP療法をすることで良好な予後が期待できる）。ケモするならBEPで、3コースまででよいと思われる。 ⑤妊孕性温存希望があれば術式は変更せず、術後BEP4コースを勧める。妊孕性温存希望がなければ、リンパ節郭清を除く子宮全摘を含めた根治術も考慮 BEP療法の注意は、治療強度を保つために投与量およびスケジュールを厳守する・エトポシド:2000mg/m2以上で二次性白血病のリスクが上昇する・ブレオマイシン:肺障害のリスクは3コースまでなら2%以下、4コース以上では6-18%。肺障害を予防するための呼吸機能検査は感度・特異度ともに高くないため不要な中断につながる可能性があり、意義が乏しいので行わない。

40歳。2回正常分娩後。第2子分娩は2年前。不正出血で受診。Hb 11、血中HCG 1.6×10の5乗。子宮内に6cmの多血性腫瘤あり。肺転移１個、2cm未満。基礎体温は不規則。 ①病理所見の特徴は？ ②本疾患の疫学的特徴は？ ③治療とその副作用、注意点は？ ④難治性のケースにはどんな臨床的特徴があるか？難治例の治療選択肢は？ ⑤治療期間は？妊娠許可のタイミングは？ ⑥最新の臨床研究で効果が期待されている薬剤は？

妊娠性絨毛癌　絨毛癌診断スコア9点、FIGO stageⅢ、FIGO scoring14点(high risk GTN) ①右半分では小型細胞である細胞性栄養膜細胞と合胞体栄養膜細胞由来の腫瘍細胞の増殖を示し、左半分では主として異型を示す中間型栄養膜細胞由来の腫瘍細胞の増殖を示す。 ②妊娠性と非妊娠性があり、妊娠性の50%は正常分娩後に続発、25%は胞状奇胎後、25%は流産後に続発する。全胞状奇胎の中で妊娠性絨毛癌が続発するものは1-2%。寛解率は80%程度。 ③EMA/CO（エトポシド、MTX、アクチノマイシンD、シクロホスファミド、ビンクリスチン）エトポシドの投与量が2000mg/m2をこえると二次性白血病のリスクが上昇するので注意薬物療法をスケジュール通り行うことが奏功率を高める重要であり、予防的なG-CSF投与も積極的に行う手術療法の適応は限定的であるが、薬物療法に抵抗性の病巣が存在する場合や、制御困難な出血、脳圧亢進による意識障害など救命を必要とする場合に考慮。子宮全摘は、薬物療法抵抗性の子宮病変、緊急性のある大量子宮出血、妊孕性温存希望のない症例に対する選択的治療法とされる。摘出子宮の病理検査でPSTTと診断される症例が存在するため診断的意義もある。子宮病巣の腫瘍摘出術は、妊孕性温存希望が強い症例に対し、薬物療法抵抗性病変の摘出・子宮破裂/穿孔の止血/修復などのために施行する場合がある。子宮全摘出後でも薬物療法は必要。肺転移に対する手術療法は、他の転移巣がなく、片肺の孤立性病巣であり、術前hCG値が概ね1,500 mIU/mL 以下である場合が適応で、寛解率は73〜93%。薬物療法によりhCG値が正常化し寛解した後に、画像上残存する肺病変に対する手術療法は不要。 High risk GTN 17例のべ21回の手術の検討では、肉眼的に完全切除できた場合と腫瘍残存した場合の無増悪生存期間の中央値はそれぞれ、追跡期間中央値 111.5カ月で未到達、2.9カ月であり、完全切除が予後に寄与するとされる。腟転移や肝転移あるいは他の遠隔転移（脾、腎、腸管など）に対する手術の適応は、肺転移や脳転移と同様に、多量出血を認める場合であるが、IVRなどの進歩に伴い手術の適応はより限定的となっている。絨毛癌の脳転移に対する開頭術は、意識障害などの脳圧亢進症状や重篤な神経症状がある場合に、薬物療法に先行もしくは並行して行われる。脳転移に対するルーチンでの放射線治療は行わず、個数や大きさ、場所、症状、他臓器病変の状態等に基づき、多剤併用療法を中心に、手術や放射線治療を組み合わせた集学的治療が施行される。残存病変に対して、全脳照射や定位（的）放射線照射が行われているが、近年ではガンマナイフなどの定位（的）放射線照射が行われることが多い。髄腔内MTXや高用量MTXは国内では治療実績が乏しい。長期生存も十分に見込めるため、照射晩期合併症にも配慮する必要がある。 ④肺以外の遠隔転移は予後不良。難治例や再発例の薬物療法は、EP/EMA(エトポシド、CDDP、MTX、アクチノマイシンD)、FA(5-FU、アクチノマイシンD)、TP/TE(PTX、CDDP、エトポシド)、BEPがある。病巣が確認できれば手術も選択肢。 ⑤HCG陰性化から3-4サイクル継続して治療終了、治療終了から1年問題なければ妊娠許可 ⑥Pem、カムレリズマブ+アパチニブ

32歳、6cmの壊死を伴う子宮頸癌SCC, 骨盤壁に達しない傍組織浸潤あり、腟壁浸潤なし。水腎なし。PANまで多発リンパ節転移あり。遠隔転移なし。方針は？

ⅢC2r期（T2bN2M0） Pem+CCRT→Pem維持（KEYNOTE-A18）、またはwTC→CCRT（INTERLACE）リンパ節転移陽性のT1/T2に対する手術とCCRTを前方視的に比較した報告はなく、エビデンスが不足している。手術療法の利点は、原発巣の進展およびリンパ節転移に関する確定診断が可能であること、病理組織学的所見に基づいた再発リスクの評価やその後の治療の個別化が可能であること、卵巣移動術が可能なことである。術後にリンパ節転移陽性が確定すればCCRT 等の追加治療を行うため、2つの主治療を組み合わせることによる晩期有害事象が危惧される。医療資源の観点、患者の時間的拘束や経済的負担の観点からも、十分な情報提供をした上で治療法を選択することが重要である。組織型による治療方針の分別は行われていないものの、特殊組織型や腺癌、特に胃型腺癌など治療方針に関するエビデンスが乏しい症例には、手術も選択肢になり得る。 PAN転移を認めても他の遠隔転移がない場合には、放射線治療を中心とした局所治療で根治の可能性がある病態とも考えられるため、NCCN ガイドライン2021ではⅢC2rにPAN領域まで照射野を拡大した EFRTによるCCRTが推奨されその5年生存率は63%とされる。また、EFRT の場合には急性期、晩期の有害事象の出現も懸念されるが、近年の放射線治療計画の改善によりその問題もクリアされることが期待されている。 PAN郭清+PAN領域照射を行った場合の有害事象を考慮すると、手術の選択において、ⅢC2r期に対してはⅢC1r期に対してよりも一段と慎重に行う必要がある。 KEYNOTE-A18もしくはINTERLACEのレジメンが選択肢となるが、INTERLACEの場合はwTC終了からCCRTまで期間を空けない（1-2w）ことが重要。

51歳。肺塞栓症のある子宮頸癌ⅣB期、DOAC内服中。全身状態良好。治療は？

TPorTC+Pem HPV 非依存性腺癌（中腎型）淡好酸性の細胞質を有する高円柱状の異型細胞が管腔を形成しながら増殖している。管腔内には好酸性の蛋白物質を容れている。形態的には類内膜癌に一見類似している。

79歳、不正出血。子宮内膜腫瘍で筋層浸潤1/2未満、骨盤リンパ節転移陽性。術後治療に関係する臨床試験は？

漿液性癌ⅢC1期筋層浸潤部では乳頭状構築が不明瞭で，腫瘍腺管が繋がるように観察される。大型の腫瘍腺管内に乳頭状構造がみられる。大型で異型の強い類円形核をもつ腫瘍細胞が遊離したように観察される。 GOG122:2cm以上の残存腫瘍を有しない進行子宮体癌Ⅲ/Ⅳ期でAP>RT GOG184:進行子宮体癌のRT後治療としてAPに対しTAPはPFS延長せずAE↑ GOG209:進行再発子宮体癌でTAPに対するTCの非劣性を証明 JGOG2043:術後再発高リスク子宮体癌でAPに対しDPとTCは優越性示せず

32歳 GO 子宮筋腫と右卵巣腫瘍に対して腹腔鏡下子宮瘍核出・卵巣腫瘍摘出術施行（卵巣：成熟奇形腫、子宮腫瘍の病理写真（免染なし））子宮病巣は4.5cmで子宮に限局・病理の特徴と診断名は？・疾患の頻度、この症例の病期・予後について・今後の治療方針は？子宮全摘術・卵巣は？もし卵巣摘出したらホルモン補充はしますか？ IA期であれば温存も考慮摘出した場合もホルモン補充はおこなわない・子宮全摘術を腹腔鏡で希望されたら？保険適応上腹腔鏡手術は適応外のため開腹手術をおすすめします

LGESS IA期大型の腫瘍胞巣が筋層内で島状，舌状の浸潤性増殖を示す。子宮内膜間質細胞に類似した腫瘍細胞が小血管を取り巻くように密に増殖している子宮悪性腫瘍の1%未満だが、肉腫（子宮体部悪性腫瘍の4-9%）の中では2番目に多い IA期なので予後は良好（90%以上）子宮全摘+両側付属器切除が原則だが、再発リスクについて説明のうえで若年の妊孕性温存希望例が強い早期症例に限り検討される両側付属器切除した場合はHRTしない腹腔鏡は適応外

32歳、子宮頸癌傍組織浸潤あるが骨盤壁まで達しない。短径10mm未満の骨盤リンパ節にPET集積あり。治療は？

小細胞神経内分泌癌　ⅢC1r期細胞質が僅少で，核クロマチンの増量を示す裸核状の異型細胞の増殖で構成される。核分裂，アポトーシスが多数認められる。 CCRT（CDDP併用orCDDP+Pem→Pem維持）放射線感受性が低い可能性あり、手術+CCRTも選択肢

65歳、子宮頸癌。膀胱粘膜浸潤あり。リンパ節転移なし。診断と治療は？

腺扁平上皮癌（すりガラス細胞癌）ⅣA期ハイリスクHPVに関連 CCRT（CDDP併用orCDDP+Pem or wTC） TC+Bev+Pem

卵巣癌進行期分類

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