看護師が行う記録

看護記録は（　）ならびに（　）により、（　）年間の保存が義務付けられている

目的と機能 ・看護実践を（　） ・看護実践の（　）と（　）の担保 ・看護実践の（　）と（　）の向上をはかる

*️⃣アセスメントについて 対象者に対して（　）、（　）、（　）など多方面における情報を収集する。

集めた情報が持つ意味について考えていく（　）、現在どのような状況なのか（　）、その状況がなぜ起きているのか（　）、そのままの状態が続くと、どのようなことが起きるか（　）、を分析する。

●アセスメントに必要な技術 （　）技術：看護師の視覚、聴覚、味覚、嗅覚、触覚の5つの五感を使っての観察。 （　）技術：患者とコミュニケーションを促進させるスキル。妨げるコミュニケーションを理解して、信頼関係を築き必要なデータを得る技術。 （　）技術：視診、打診、触診、聴診の技術を使って、看護面接で得られたデータが正確であるかどうかを確かめていく。

●看護問題の明確化について アセスメントの結果をもとに、看護として解決していくべき看護問題を明らかにしていくプロセスを（　）という。 看護問題の明確化を行うためには、アセスメントが正確に行われていることが前提となる。 看護問題では、現時点で存在する問題だけでなく（　）についても取り上げていく。また、複数ある問題について、その対象者にとって解決すべき順に（　）をつけていく。

●計画立案について 診断であげた看護問題一つひとつに対して、看護介入によってその問題が解決・緩和したときに対象者にもたらされる状態（　）を定める。続いて、期待される成果に到達できるように援助計画をたてる。

●看護実施について 立案した援助計画を実行に移す。実施したあとは必ず、実施内容とその時の患者の反応を記録する。また、実施を通して観察することができた患者の反応から、適宜アセスメントや看護計画について、（　）・（　）を行う。

●評価について 対象者に実施してきた看護過程について期待される成果に到達できたかを評価していく。 到達できていれば、その看護問題は（　）とする。解決出来ていなければ、アセスメント、看護診断、看護計画、実施のどこに原因があるのかを検討し、必要に応じて（　）、（　）、（　）、（　）を行う。

*️⃣アセスメント ①（　）・（　）・（　）な情報を収集する。 ②集めた情報から、（　）やその（　）、（　）を考察する。 ※アセスメントの要当性は、その後の看護計画にまで大きく影響する。

●ヘンダーソンの看護論 ①『基本的欲求に影響を及ぼす常時存在する条件』 （　）を収取し、患者の（　）（健康時）を考察する。 また、（　）や（　）によって14の基本的欲求がどのような影響を受けるのか（受けそうか）を分析する。 ②『基本的欲求を変容させる病理的状態』 （　）、（　）の情報を収集する。疾患が『基本的欲求』へどのような影響を与えているのか、（　）を考察する。 ③ 『基本的欲求』（1～14項目） 現在（入院している今）の『基本的欲求』が『常時存在する条件』『病理的状態』によりどのような影響を受けているかを考え、（　）、（　）、（　）の視点で捉えて充足・未充足”を判断する。

●問題の明確化 看護で解決すべき問題を明らかにする。（問題は1つとは限らない） 現時点で（　）、（　）について取り上げていく。

問題それぞれに、（　）と（　）によって期待される結果（①目標・②目標）を決定する。

①未充足の基本的欲求について、（　）や（　）の充足に至るように“長期目標（長期的な目標）”と”短期目標（短期的な目標）”、その目標へ向けた援助を計画する。 ② 援助計画は、体力・意志力・知識の不足する部分を患者自身もしくは看護者が支援することで補えるように働きかける。

援助計画を実施し、（　）を記録する。（　）や（　）から計画の（　）・（　）を行う。

①計画立案に基づいて基本的欲求を充足するための（　）を援助する。 ②実施中も継続的に（　）を行い、（　）、（　）の変化に伴う計画の（　）や（　）を行う。

設定した”期待される成果”を達成したかを評価する。 達成していなければ、（　）、（　）、（　）などを行う。

①患者がどの程度まで（　）を取り戻したかを、援助を行って以降の（　）や（　）を比較して”長期目標、短期目標の達成度を評価する。 ②行動が（　）とき、（　）が生じた際などは計画の修正も検討する。

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