実在型, リスク型, ヘルスプロモーション型

問題焦点型看護診断

看護診断, 看護介入, 状態, 期待

主語

現実的, 達成可能

測定, 観察

清拭, 排泄介助, 車椅子への移乗, 食事介助, 術前の患者の不安な気持ち

インスリン自己注射の必要性の説明, 退院後の生活に関する指導

症状, 関連因子、危険因子, なりゆき

知識, 技術, 態度

ナイチンゲール

看護覚え書

ヘンダーソン

ヘンダーソン

生命に影響を与える問題, 多くの別問題を引き起こしかねないという状況にある問題, その問題を解決すると多くのことが解決していく問題

すでに生じている問題について

今後起こり得る可能性が高いもの

現在の状態を促進すれば現在の良い状態よりもさらに好ましい状態につながる

目で見て確認できる看護介入

患者さんの発した言葉

観察したこと, 実際に行った看護

SOデータから解釈分析判断したこと

SOAをふまえた今後の方針

患者さんの反応の変化

看護問題

観察計画OP

患者, そのまま

観察計画

看護師の解釈が入っている, 観察計画に基づかないデータ

客観的、具体的な表現で書く, 実施した看護介入を明確に, 介入前後の患者の状態を書く, 看護計画以外で実施した介入も書く

曖昧な表現, アセスメントになっいる, 実施した看護介入の内容がわからない, アセスメントに不要なデータが不足している

S, O, データ, 根拠

介入前後で患者はどう変化したか, 目標成果にどれくらい近づいているか, 目標が達成できた、できなかった原因は何か