4장 보험급여7(19)

20問 • 7ヶ月前

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제45조 (요양급여비용의 산정 등) ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 ( )은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 ( ) ⑤ ( ㄷ )은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의 · 의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다. ⑥ ( )은 ( ㄷ )이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.

보건복지부장관, 고시하여야 한다., 공단의 이사장, 심사평가원

제57조 (부당이득의 징수) ③ 사용자나 가입자의 ( )(제12조제6항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도 · 대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의 ( )(제12조제4항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서로 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하지 아니한 것을 포함한다) 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 ( )과 연대하여 제1항에 따른 ( )을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22, 2018.12.11, 2020.12.29, 2023.5.19>

거짓보고나 거짓증명, 거짓진단이나 거짓확인, 보험급여를 받은 사람, 징수금

별3(본인부담상한액의 산정방법) 본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준(이하 “상한액기준보험료”라 한다)을 구간으로 구분하여 다음 각 목의 구분에 따른 금액으로 하고 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금액은 버린다.

별3(본인부담상한액의 산정방법) 본인부담상한액 산정 시 전국소비자물가변동률은 통계법. 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 전국소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용한다.

별3(본인부담상한액의 산정방법) 본인부담상한액은 [의료법] 에 따른 요양병원 ([장애인복지법] 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 [의료법] 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 제외한다)에 180일을 초과하여 입원한 경우와 그 밖의 경우로 나누어 산정한다.

120

별2(본인일부부담금의 부담률 및 부담액)

6,000원

별4(약제의 상한금액의 감액 및 적용정지 기준)

1/2/15일/2개월, 4/8/2개월/4개월, 20/40/10개월/12개월

제47조 (요양급여비용의 청구와 지급 등) 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 ( ㄱ )를 하여야 하며, ( ㄱ )를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 ( ) 그 ( )을 ( )에 알려야 한다.

심사청구, 지체없이, 내용, 공단과 요양기관

령18조의2(약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지 기준 등)에 해당하지 않는 것은?

제42조의2 (요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) ③ 보건복지부장관은 요양기관이 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건을 충족하지 못하거나 제2항에 따른 자료를 제출하지 아니할 경우에는 해당 선별급여의 실시를 제한해야 한다.

제42조의2 (요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) ④ 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건, 제2항에 따른 자료의 제출, 제3항에 따른 선별급여의 실시 제한 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

시행규칙 제23조(요양비) 관련 공단은 제3항에 따른 요양비의 지급청구를 받으면 제1항 각 호의 사유에 해당하는지 등을 지체 없이 확인한 후 요양비를 지급하여야 한다. 다만, 아래의 보기 중 요양비가 발생한 경우로 이 중에서 심사평가원의 심사를 거쳐 지급해야하는 요양비의 경우는?

요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우

제41조 (요양급여) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016.2.3> 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 ( )으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 ( )으로 보건복지부장관이 ( ) ③ 요양급여의 ( ) 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016.2.3> ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 ( )을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 ( )에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>

비급여대상, 요양급여대상, 결정하여 고시한 것, 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한, 요양급여의 기준, 질환

칙14조 (본인부담액 경감 인정) ① 영 별표 2제3호라목에 따라 본인부담액을 경감받을 수 있는 요건을 갖춘 희귀난치성질환자등은 본인부담액 경감 인정을 받으려면 경감 인정 신청서(전자문서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 ( )에게 제출하여야 한다. <개정 2013.9.30, 2015.7.24, 2015.12.31>

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

칙14조 (본인부담액 경감 인정) ② 제1항에 따른 신청인의 가족, 친족, 이해관계인 또는 「사회보장급여의 이용 · 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무원은 신청인이 신체적 · 정신적인 이유로 신청을 할 수 없는 경우에는 신청인을 대신하여 제1항에 따른 신청을 할 수 있다.

칙14조 (본인부담액 경감 인정) ③ 제1항과 제2항에 따른 신청을 받은 특별자치도지사 · 시장 · 군수 · 구청장은 신청인이 제15조에 따른 기준에 해당하는지를 확인하여 부득이한 사유가 없으면 그 결과를 신청일부터 1개월 이내에 공단에 통보하여야 한다.

칙12조의2 (보건의료자원 통합신고포털의 설치 · 운영) 3. 심사평가원이 법 제96조제2항 및 영 제69조의2에 따라 요청하는 영 별표 4의3 제2호 ( )과 관련한 사실을 확인하기 위해 필요한 자료, 의사 등에 대한 ( ) 등에 대한 자료, 요양기관, 의료급여기관등에 대한 ( ) 등 처분에 대한 자료에 해당하는 자료의 제공

요양기관의 현황, 면허, 자격 및 행정처분, 업무정지·허가취소

령27조 (현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급) ① 법 제60조제1항 전단에서 "대통령령으로 정하는 치료 등"이란 법 제41조제1항제1호부터 제3호까지 및 제5호에 따른 요양급여( )을/를 말한다. ② 법 제60조제1항 후단에 따라 법무부장관 · 국방부장관 · 경찰청장 · 소방청장 또는 해양경찰청장(이하 이 조에서 "기관장"이라 한다)은 해당 기관에서 ( ) 들어갈 것으로 예상되는 요양급여비용과 법 제49조에 따른 요양비(이하 "요양비"라 한다)를 ( )이 지정한 계좌에 예탁해야 한다. <개정 2014.11.19, 2017.7.26, 2019.6.11> ③ 공단은 예탁금 집행 현황을 ( )로 보건복지부장관 및 ( )에게 통보하여야 한다.

진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 입원, 연간, 공단, 분기별, 해당 기관장

령26조 (급여의 제한) 1. 법 제53조제3항제2호의 보험료를 체납한 가입자가 속한 세대의 소득이 ( )만원 미만이고, 그 세대의 재산에 대한 「지방세법」 제10조의2부터 제10조의6까지의 규정에 따른 과세표준(이하 "과세표준"이라 한다)이 ( )만원 미만일 것

336, 450

제26조 (급여의 제한) 1. 법 제53조제3항제2호의 보험료를 체납한 가입자가 속한 세대의 소득이 336만원 미만이고, 그 세대의 재산에 대한 「지방세법」 제10조의2부터 제10조의6까지의 규정에 따른 과세표준(이하 "과세표준"이라 한다)이 450만원 미만일 것. 다만, 가입자가 미성년자, 65세 이상인 사람 또는 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 경우에는 그 소득 및 재산에 대한 과세표준을 합한 금액이 공단이 정하는 금액 미만일 것

1장 총칙2(2)*

위영은 · 20問 · 4ヶ月前

1장 총칙2(2)*