4장 보험급여15(27)

20問 • 3ヶ月前

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제57조 (부당이득의 징수) ③ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명(제12조제6항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도 · 대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의 거짓 진단이나 거짓 확인(제12조제4항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서로 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하지 아니한 것을 포함한다) 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22, 2018.12.11, 2020.12.29, 2023.5.19>

제57조의2 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항등 공개) ③ 공단은 부당이득징수금체납정보공개심의위원회의 심의를 거친 인적사항등의 공개대상자에게 공개대상자임을 서면으로 통보하여 소명의 기회를 부여하여야 하며, 통보일부터 6개월이 경과한 후 체납자의 납부이행 등을 고려하여 공개대상자를 선정한다.

별3(본인부담상한액의 산정방법) 본인부담상한액은 상한액기준보험료에 따라 그 금액을 달리한다. 이 경우 상한액기준보험료의 구체적인 산정 기준ㆍ방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

법47(요양급여비용의 청구와 지급등) 공단은 심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 ( ).

보건복지부령으로 정한다.

제41조의3 (행위 · 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정) ① 제42조에 따른 요양기관, 치료재료의 제조업자 · 수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 제41조제1항제1호 · 제3호 · 제4호의 요양급여에 관한 행위 및 제41조제1항제2호의 치료재료(이하 "행위 · 치료재료"라 한다)에 대하여 요양급여대상 여부의 승인을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다.

제41조의2 ① 보건복지부장관은 「」 제47조제2항의 ( )과 관련된 제41조제1항제2호의 ( )에 대하여는 ( )의 100분의 20을 넘지 아니하는 범위에서 그 금액의 ( )를 감액할 수 있다. <신설 2018.3.27>

약사법, 위반, 약제, 요양급여비용 상한금액, 일부

아래 보기는 대부분 보건복지부장관 소속의 한 위원회에 관한 설명입니다. 이 위원회와 관련된 사항이 아닌 내용은?

이 위원회의 위원은 학식과 경험이 풍부한 4명을 위촉한다., 위원회의 위원은 도시자영업단체에서 추천하는 사람으로 위촉한다., 이 위원회의 간사는 공단소속 직원중에서 위원장이 지명한다., 위원회의 위원은 보건복지부장관이 해당 기관 소속의 4급 이상 공무원 또는 고위공 무원단에 속하는 일반직 공무원 중에서 각각 1명씩 지명하는 사람으로 위촉한다., 위원회 위원의 임기는 3년으로 하는데, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임 기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.

령18조의2 (약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지 기준 등) 보건복지부장관은 법 제41조의2제1항 또는 제2항에 따른 상한금액 감액의 대상이 되는 약제 중 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 저가의약품에 대해서는 상한금액을 감액하지 아니할 수 있다.

령18조의2 (약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지 기준 등) ① 보건복지부장관은 법 제41조의2에 따라 약제에 대한 요양급여비용의 상한금액(법 제41조제3항에 따라 약제별 요양급여비용의 상한으로 정한 금액을 말한다. 이하 "상한금액"이라 한다)을 감액하거나 요양급여의 적용을 제외한 경우에는 그 사실을 공단과 심사평가원에 통보하여 상한금액 감액 및 요양급여의 적용 내역을 기록 · 관리하도록 하여야 한다.

제42조의2 (요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) /법41-4/령18-4(선별급여)-ox로만 1. 선별급여로 지정하여 실시할 수 있는 대통령령으로 정하는 경우에 요양급여에 대한 사회적 요구가 있는 경우가 포함된다. 2.선별급여로 지정하여 실시한 수 있는 대통령령으로 정하는 다른 경우로 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우가 있다. 3.선별급여의 적합성평가는 평가주기, 평가항목 평가방법이 있다. 4. 평가주기는 선별급여를 실시한 날부터 4년마다 평가하여 한다. 5. 평가방법은 서면평가ㆍ현장조사 ㆍ문헌조사와설문조사의 방법으로 실시하여야 한다. 6. 선별급여는 보건복지부장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 선별급여를 실시할 수 있다. 7. 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라 선별급여에 대하여 주기적으로 요양급역의 적합성을 평가하여 선별급여 여부를 다시 결정하고, 요양급여의 기준을 조정하여야 한다.

x, o, o, x, x, x, x

제43조 (요양기관 현황에 대한 신고) ② 요양기관은 제1항에 따라 신고한 내용(제45조에 따른 요양급여비용의 증감에 관련된 사항만 해당한다)이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 공단에 신고하여야 한다.

칙12조 (요양기관 현황 신고 등) 요양급여비용 수령 계좌를 변경하려는 경우에는 개설자나 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인 인감증명서를 말한다) 또는 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 본인서명사실확인서를 첨부하여야 하며, 별지 제17호서식의 요양기관 현황 변경신고서에 그 등록된 인감을 날인하거나 본인서명사실확인서와 동일한 서명을 하여야 한다.

제53조 (급여의 제한) 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의로 사고를 일으킨 경우에는 보험급여를 하지 아니한다.

칙27조 (급여 제한에 관한 통지) ② 공단은 법 제79조에 따라 보험료의 납입고지를 할 때에는 법 제53조에 따른 급여 제한의 내용을 안내해야 한다. <개정 2025.4.23>

법53(급여의 제한) ④ 공단은 직장가입자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항(체납후 진료 급여제한)의 규정을 적용한다.

납부의무를 부담하는 사용자

제44조 (비용의 일부부담) ② 본인이 연간 부담하는 다음 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 " " "이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 ( )하고, 이를 ( )하여야 한다. <신설 2016.3.22, 2023.5.19, 2024.2.20> 1. 본인일부부담금의 ( ) 2. 제49조제1항에 따른 ( ㅁ )의 비용으로 부담한 금액(( ㅁ )의 비용으로 부담한 금액이 보건복지부장관이 정하여 고시한 금액보다 큰 경우에는 그 고시한 금액으로 한다)에서 같은 항에 따라 ( )로 지급받은 금액을 제외한 금액

본인부담상한액, 통보, 지급, 총액, 요양이나 출산, 요양비

칙18조 (요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조제6항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 ( )으로 한다. <개정 2016.9.23, 2022.12.9, 2025.4.23>

평가대상 요양기관의 평가대상 기간에 대한 심사결정 공단부담액의 100분의 10범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액

칙20조 (요양급여비용의 심사 · 지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조제2항부터 제4항까지에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 요양급여비용의 명세에 적합한지를 보건복지부장관이 정하여 고시한 바에 따라 심사한다.

칙20조 (요양급여비용의 심사 · 지급) ② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부해야 한다.

칙22조의2 (요양급여의 적정성 평가 기준 등) ② 심사평가원은 요양기관별, 진료과목별, 지역별 및 질병 · 부상별로 구분하여 적정성평가를 실시한다.

1장 총칙2(2)*

위영은 · 20問 · 4ヶ月前

1장 총칙2(2)*