4장 보험급여12(24)

20問 • 4ヶ月前

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칙19조 (요양급여비용의 청구) ① 법 제47조제1항에 따라 요양기관 또는 같은 조 제6항에 따른 대행청구단체가 요양급여비용을 청구하려면 요양급여비용 심사청구서에 급여를 받은 사람에 대한 요양급여비용 명세서를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다.

칙20조 (요양급여비용의 심사 · 지급) ② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사한 후 지체없이 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부해야 한다.

령22조의2 (요양급여비용의 지급 보류 등) ④ 법 제47조의2제4항 전단에서 "법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 말한다. 다만, 제2호 또는 제3호의 경우 ( ㄱ ) 또는 ( ㄴ )를 받은 이후 해당 사건이 다시 ( )되어 법원의 판결에 따라 유죄가 확정된 경우는 제외한다. <개정 2020.12.29, 2024.8.20> 1. 무죄 판결의 확정 2. ( ㄱ )( ㄹ 으로 한정한다. 이하 같다) 3. ( ㄴ )( ㄹ 으로 한정한다. 이하 같다)

불송치, 불기소, 수사 및 기소, 혐의없음 또는 죄가안됨

공단이 실시하거나 부담하는 것으로 의무사항이 아닌 것은?

부가급여, 장애인 보조기기에 대한 보험급여, 과다본인부담금

칙23조 (요양비) 7. 요양기관 외의 장소에서 출산한 경우에는 별지 제18호서식의 ( )와 ( )할 수 있는 서류 1부

요양비 지급청구서, 출산사실을 증명

칙23조(요양비) ④ 준요양기관이 법 제49조제3항에 따라 공단에 요양비의 지급을 직접 청구하는 경우에는 다음 각 호의 서류를 공단에 제출해야 한다. <신설 2021.6.30, 2022.10.26> 1. 제3항 각 호의 구분에 따른 서류 2. 별지 제19호의6서식의 요양비 지급청구 ( ) 1부 3. 가입자나 피부양자의 ( ) 1부

위임장, 신분증 사본

령23(부가급여) 이용권을 사용할 수 있는 기간은 제5항에 따라 이용권을 공단이 발급한 날부터 다음 각 호의 구분에 따른 날까지로 한다. <개정 2018.12.24, 2021.6.29> 1. 임신 · 출산한 가입자 또는 피부양자: 출산일(유산 및 사산의 경우 그 해당일)부터 2년이 되는 날 2. 2세 미만 영유아의 법정대리인: 2세 미만 영유아의 출생일부터 2년이 되는 날

발급받은

령23(부가급여) ⑦ 이용권으로 결제할 수 있는 금액의 상한은 다음 각 호의 구분에 따른다. 다만, 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 고시하는 경우에는 다음 각 호의 상한을 초과하여 결제할 수 있다. <개정 2018.12.24, 2021.6.29> 1. 하나의 태아를 임신 · 출산한 경우: ( )만원 2. 둘 이상의 태아를 임신 · 출산한 경우: ( )만원

100, 140

제41조의2 (약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 등) ① ( )은 「약사법」 제47조제2항의 위반과 관련된 제41조제1항제2호의 ( )에 대하여는 ( )의 ( )을 넘지 아니하는 범위에서 그 금액의 ( )할 수 있다.

보건복지부장관, 약제, 요양급여비용 상한금액, 100분의 20, 일부를 감액

제41조의5 ( ) 가입자 또는 피부양자가 ( )으로 ( )한 경우 등 ( )으로 정하는 사유에 해당하는 경우에는 가입자 또는 피부양자를 ( )하여 제41조에 따른 ( )를 ( ).

방문요양급여, 질병이나 부상, 거동이 불편, 보건복지부령, 직접방문, 요양급여, 실시할 수 있다.

령21조 (계약의 내용 등) ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 ( )는 ( ㄴ )에 드는 ( ) 등 업무량, 인력 · 시설 · 장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 ( ㄴ )의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 ( )을 거쳐 ( ) 정하는 바에 따라 고시한다. <개정 2017.3.20>

상대가치점수, 요양급여, 시간ㆍ노력, 심의ㆍ의결, 보건복지부령으로

령18조의4 (선별급여) ④ 보건복지부장관은 적합성평가를 위하여 관계 중앙행정기관, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 또는 보건의료 관련 법인 · 단체 · 전문가 등에게 필요한 자료 또는 의견의 제출을 요청할 수 있다.

별2(본인일부부담금의 부담률 및 부담액) 1. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환을 가진 사람에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여 2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵 질환을 가진 사람에 대하여 보건복지장관이 정하는 요양급며 3. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 고위험 임신부에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여 4. 16세이상 18세이하 이동의 치아홈메우기 입원진료에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여 5. 6세 미만인 가입자 또는 피부양자가 약국 또는 한국희귀필수의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제 받는 경우 7. 제왕절개분만 대한 요양급여를 받는 경우 8. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 조산아와 저체중 출생아의 외래진료(출생일로부터 5년이 되는 날까지의 외래진료)에 대한 요양급여로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여 9. 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인사람이 치과임플란트 요양급여를 받는 경우

10, 0, 10, 10, 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당하는 금액, 0, 5, 10

별4-2(약제의 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용정지 기준)

부당금액, 미만, 이상, o, o, 15일, 10개월

별4-2(약제의 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용정지 기준)

15일, 2개월, 8, 20

령25조 (건강검진) ① 법 제52조에 따른 건강검진(이하 "건강검진"이라 한다)은 2년마다 1회 이상 실시하되, 사무직에 종사하지 않는 직장가입자에 대해서는 1년에 1회 실시한다. 다만, 암검진은 「」에서 정한 바에 따르며, 영유아건강검진은 영유아의 ( ) 등을 고려하여 ( )에 따라 ( )를 다르게 할 수 있다.

암관리법 시행령, 나이, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바, 검진주기와 검진횟수

제41조 (요양급여) ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부장관이 결정하여 고시하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>

제41조의3 (행위 · 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정) ② 「약사법」에 따른 약제의 제조업자 · 수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자(이하 "약제의 제조업자등"이라 한다)는 요양급여대상에 포함되지 아니한 제41조제1항제2호의 약제(이하 이 조에서 "약제"라 한다)에 대하여 보건복지부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청할 수 있다. <개정 2023.5.19>

제41조의4 (선별급여) ② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라 제1항에 따른 선별급여(이하 "선별급여"라 한다)에 대하여 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정하고, 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준을 조정할 수 있다.

제41조의4 (선별급여) ① 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다.

1장 총칙2(2)*

위영은 · 20問 · 4ヶ月前

1장 총칙2(2)*