4장 보험급여11(23)

20問 • 4ヶ月前

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별2(본인일부부담금의 부담률 및 부담액) 출산장려, 모성보호 등의 정부정책 목적에 따라 본인부담금을 정한 경우도 있는데 식대의 50%만 부담하는 경우에 해당하지 않는 것은?

고위험 임산부, 결핵환자

별4-2( 약제의 상한금액의 감액, 요양급여의 적용 정지 및 과징금 부과 기준) "총부당금액"이란 「약사법」 제47조제2항을 위반하여 해당 품목의 판매촉진을 목적으로 제공된 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 보건복지부장관이 정하는 방법에 따라 환산한 금액을 말한다.

부당금액

별4-2(약제의 상한금액의 감액, 요양급여의 적용 정지 및 과징금 부과 기준) 4. 1차 위반에 대한 약제의 상한금액 감액처분 이후 1차 위반의 경우와 동일한 약제에 대하여 부당금액을 달리하는 위반 행위가 있는 경우에는 해당 약제의 부당금액에 대한 2차 위반으로 본다. 2차 위반 후의 위반행위에 대한 경우에도 같다.

별4-2(약제의 상한금액의 감액, 요양급여의 적용 정지 및 과징금 부과 기준) 약사법 제47조2항의 위반과 관련된 약제에 대하여는 최초 위반행위가 적발되면 보건복지부장관은 부당금액이 5,000만원의 경우에는 100분의 8을 감액할 수 있다.

제47조 (요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑦ 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다.

의치한조약지분/의단

제45조 (요양급여비용의 산정 등) ③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다.

제45조 (요양급여비용의 산정 등) ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

칙23(요양비) 1. 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우 2.만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 의약품판매업소에서 구입 사용한 경우 3.산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 처방전에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받는 경우 4.당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입 ㆍ사용한 경우 5.신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 대여받아 사용하는 경우 6.보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우 7.수면무호흡증 환자가 의사의 처방전에 따라 양암기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여 받아 사용하는 경우

o, 요양기관 외의, o, o, 구입ㆍ사용한, 대여받아, o

제53조 (급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 ( )의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 ( )의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 ( )로 생긴 ( )로 ( )에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

공단이나 요양기관, 문서와 그 밖의 물건, 공무, 질병ㆍ부상ㆍ재해, 다른 법령

제49조 (요양비) ① 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 ( )을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함한다. 이하 "준요양기관"이라 한다)에서 ( ) 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 ( )한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 ( ) 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 ( ). <개정 2020.12.29>

비슷한 기능, 질병ㆍ부상ㆍ출산, 출산, 보건복지부령으로, 지급한다.

제45조 (요양급여비용의 산정 등) ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용 산정내역을 지체 없이 고시하여야 한다.

제45조 (요양급여비용의 산정 등) ⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.

제47조의2 (요양급여비용의 지급 보류) ④ 법원의 무죄 판결이 확정, 혐의없음, 공소권 없음등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항 · 제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반한 혐의나 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항 · 제4항을 위반하여 개설 · 운영된 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다.

령22조의2 (요양급여비용의 지급 보류 등) ② 제1항에 따라 통지를 받은 요양기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우에는 통지를 받은 날부터 7일 이내에 요양급여비용의 지급 보류에 대한 의견서에 내용을 적고 필요한 자료를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

이의신청의 취지와 이유를

령22조의2 (요양급여비용의 지급 보류 등) 공단은 법 제47조의2제1항 전단에 따라 요양급여비용의 지급을 보류하려는 경우에는 해당 요양기관에 미리 해당 요양기관의 명칭, 대표자 및 주소, 지급 보류의 대상이 되는 요양급여비용 및 법적 근거 등을 적은 문서로 통지해야 한다.

제58조 (구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 ( )에서 그 제3자에게 손해배상을 ( )를 얻는다. ② 제1항에 따라 보험급여를 ( )이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 ( )은 ( )에서 보험급여를 하지 아니한다.

그 급여에 들어간 비용한도, 청구할 권리, 받은사람, 공단, 그 배상액한도

칙12조 (요양기관 현황 신고 등) 1. 요양기관 현황 신고서의 경우에는 다음 각 목의 서류 2. 의료장비 현황 신고서의 경우에는 다음 각 목의 서류

개신허등설허/인면자통, 장허신등/검면구임

령20조 (요양급여비용계약의 당사자) 시행령 제20조 요양급역비용계약의 당사자로 적절하지 않은 것은?

병원ㆍ전문요양병원 및 종합병원에 대한 요양급여비용: 단체의 장, 약국 및 한국희귀필수의약품센터에 대한 요양급여비용: 약사회의 장, 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소와 보건진료소에 대한 요양급여비용: 지방자치단체장이 지정하는 사람

칙18조 (요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조제6항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 평가대상기간에 대한 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다.

칙20조 (요양급여비용의 심사 · 지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조제2항부터 제4항까지에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다.

1장 총칙2(2)*

위영은 · 20問 · 4ヶ月前

1장 총칙2(2)*