4장 보험급여16(28)

20問 • 3ヶ月前

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령26조 (급여의 제한) ③ 법 제53조제3항 각 호 외의 부분 단서에서 "대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우"란 다음 각 호의 요건을 모두 충족한 경우를 말한다. 이 경우 소득은 제41조제1항에 따른 소득을 말하고, 재산은 제42조제1항제1호에 따른 재산을 말한다. <신설 2019.6.11, 2021.12.31, 2024.5.7> 1. 법 제53조제3항제2호의 보험료를 체납한 가입자가 속한 세대의 ( )이 336만원 미만이고, 그 세대의 ( )에 대한 「지방세법」 제10조의2부터 제10조의6까지의 규정에 따른 ( ㄷ )이 450만원 미만일 것. 다만, 가입자가 미성년자, 65세 이상인 사람 또는 ( )한 장애인인 경우에는 그 소득 및 재산에 대한 ( ㄷ )이 각각 공단이 정하는 금액 ( )일 것 2. 법 제53조제3항제2호의 보험료를 체납한 가입자가 「소득세법」 제168조제1항에 따른 사업자등록을 한 사업에서 발생하는 소득이 없을 것

소득, 재산, 과세표준, 장애인복지법에 따라 등록, 미만

제53조 (급여의 제한) ③ 공단은 ( )가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 ( )할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 ( )은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득 · 재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2018.12.11, 2024.2.6> 1. 제69조제4항제2호에 따른 ( ) 2. 제69조제5항에 따른 ( )

가입자, 완납, 체납기간, 보수외 소득월액보험료, 세대단위의 보험료

제46조 제41조제1항제2호의 ( ㄱ )에 대한 요양급여비용은 제45조에도 불구하고 요양기관의 ( ㄱ )( ) 등을 고려하여 ( )으로 정하는 바에 따라 ( ).

약제ㆍ치료재료, 구입금액, 대통령령, 달리 산정할 수 있다.

칙20조 (요양급여비용의 심사 · 지급) ② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 지급통보서를 해당 요양기관에 송부해야 한다.

칙20조 (요양급여비용의 심사 · 지급) ③ 공단은 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다.

제47조 (요양급여비용의 청구와 지급 등) 보건복지부장관은 제2항에 따른 심사청구를 「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회 · 치과의사회 · 한의사회 · 조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회가 대행하게 할 수 있다. <개정 2022.12.27>

요양기관

령22조의2 (요양급여비용의 지급 보류 등) ② 제1항에 따라 통지를 받은 요양기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우에는 통지를 받은 날부터 7일 이내에 요양급여비용의 지급 보류에 대한 이의신청서에 필요한 자료를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

령22조의2 (요양급여비용의 지급 보류 등) ⑥ 제5항에 따라 통지를 받은 공단은 지체 없이 지급 보류된 요양급여비용과 지급 보류된 기간 동안의 이자를 지급해야 한다. <개정 2024.8.20>

제48조 (요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.

제48조 (요양급여 대상 여부의 확인 등) ③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다.

법49/칙23(요양비) 1. 공단은 가입자나 피부양자가 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우 준요양기관에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다. 2. 요양기관 외의 장소에서 출산한 경우로 요양비를 지급받으려면 요양비 지급청구서와 요양비 명세서 및 출산 사실을 증명할 수 있는 서류 1부를 공단에 제출해야 한다. 3. 요양기관이 없는 경우로 출산(사산의 경우에는 임신 16주 이사인 경우를 말한다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 요양비를 지급받으려면 요양비 명세서(약국의 경우에는 요양비처방전을 말한다) 또는 세금계산서[「부가가치세법」 제32조제2항에 따른 전자세금계산서(이하 "전자세금계산서"라 한다)를 포함한다. 이하 같다] 사본 1부 및 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부를 공단에 제출해야 한다. 4. 수면무호흡증 환자가 의사의 처방전에 따라 양압기를 구입ㆍ사용하는 경우는 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유에 해당한다. 5. 만성신부전중 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기관매업소에서 구입ㆍ사용한 경우는 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유에 해당한다.

o, 요양비 명세서 및x, o, 대여받아, 의약품

제53조 (급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 (1/공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시)에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. (2/질병 · 부상 · 재해로 다른 법령)에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 (3/다른 기관으로부터 보험급여)에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다. ③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득 · 재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2018.12.11, 2024.2.6> 1. 제69조제4항제2호에 따른 (4/보수월액보험료) 2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료 ④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 (5/그 체납에 대하여 사용자에게 귀책사유가 있는 경우)에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. <개정 2019.4.23>

o, 업무 또는 공무로 생긴, 다른법령에 따라 국가나 지방자치단체, 보수외 소득월액보험료, 직장가입자 본인

령26조의3 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항 공개 및 공개 제외 사유 등) "체납된 금액의 일부 납부 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우"로 가장 잘못 기술된 것은?

재해 등으로 재산에 심한 손실을 입은 경우 등으로서 법 제57조의2제2항에 따른 공단이 같은 조 제1항에 따른 인적사항등을 공개할 실익이 없다고 인정하는 경우

칙19조 (요양급여비용의 청구) ① 법 제47조제1항에 따라 요양기관 또는 같은 조 제6항에 따른 ( )가 요양급여비용을 청구하려면 ( )에 ( )에 대한 ( ) 를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다.

대행청구단체, 요양급여비용 심사청구서, 급여를 받은 사람, 요양급여비용 명세서

제47조의2 (요양급여비용의 지급 보류) 1. 요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 요양기관에 의견 제출의 기회를 줄 수 있다. 2. 법원의 무죄 판결이 선고되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 위반한 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 3. 지급 보류 절차 및 의견 제출의 절차 등에 필요한 사항. 지급 보류된 요양급여비용 및 이자의 지급 절차와 이자의산정 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

주어야 한다., 확정, 대통령령

제42조의2 (요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) ④ 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건, 제2항에 따른 자료의 제출, 제3항에 따른 선별급여의 실시 제한 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

령42조의2 (요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) ③ 보건복지부장관은 요양기관이 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건을 충족하지 못하고 제2항에 따른 자료를 제출하지 아니할 경우에는 해당 선별급여의 실시를 제한할 수 있다.

제41조의3 (행위 · 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정) ④ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 신청이 없는 경우에도 환자의 진료상 필요하다고 보건복지부령으로 정하는 경우에는 직권으로 행위 · 치료재료 및 약제의 요양급여대상의 여부를 결정할 수 있다.

령18-4(선별급여) ④ 보건복지부장관은 적합성평가를 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 관계 중앙행정기관, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 또는 보건의료 관련 법인 · 단체 · 전문가 등에게 필요한 자료 또는 의견의 제출을 요청할 수 있다.

제42조 (요양기관) ④ 보건복지부장관은 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. <개정 2016.2.3>

보건복지부장관은x

1장 총칙2(2)*

위영은 · 20問 · 4ヶ月前

1장 총칙2(2)*