4장 보험급여13(25)

20問 • 3ヶ月前

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시행규칙 제23조(요양비) 관련 공단은 제3항에 따른 요양비의 지급청구를 받으면 제1항 각 호의 사유에 해당하는지 등을 지체 없이 확인한 후 요양비를 지급하여야 한다. 다만, 아래의 보기 중 요양비가 발생한 경우로 이중에서 심사평가원의 심사를 거쳐 지급해야하는 요양비의 경우는 몇 개인가? 1. 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우 2. [의료법] 제35조에 따라 개설된 부속 의료기관으로 요양기관에서 제외된 경우 3. [사회복지사업법] 제34조에 따른 사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로 개설 된 의료기관으로 요양기관에서 제외된 경우 4. 제19조제1항에 따른 본인일부부담금을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 업무정지 처분 등을 받은 의료기관 5. 법 제98조에 따른 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 요양기관의 개설 자가 개설한 의료기관 또는 약국 6. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위.치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는 사용하고 비용을 부담시켜 업무정지 처분을 받은 경우

5개

칙19조 (요양급여비용의 청구) 2. 요양급여를 받은 사람이 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 ( ) 또는 「사회보장급여의 이용 · 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항에 따른 ( ㄴ )를 부여받은 경우: 요양급여를 받은 사람의 ( ), ( ㄴ ) 및 ( )

비식별화된 가명, 전산관리번호, 성명 또는 가명, 건강보험증번호

제19조 (요양급여비용의 청구) 요양기관 또는 대행청구단체가 요양급여비용을 청구할 때 요양급여비용 심사청구서에 기재해야 하는 사항으로 틀린것은?

가입자의 성명 및 주민등록번호, 요양개시 연월일 또는 요양일수

령21조 (계약의 내용 등) ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 환자진료에 드는 시간 · 노력 등 업무량, 인력 · 시설 · 장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의 · 의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. <개정 2017.3.20>

요양급여

령21조 (계약의 내용 등) 「호스피스 · 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조에 따라 호스피스 · 완화의료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제 · 치료재료의 비용을 합산하여 1일당 상대가치점수로 산정하여야 한다.

산정할 수 있다.

령21조 (계약의 내용 등) 상대가치점수는 보건복지부장관이 심의위원회의 심의 · 의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다.

령21조 (계약의 내용 등) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군은 질병명, 시술의 어려움, 감염범위 등을 기준으로 분류한 환자집단을 말한다.

령21조 (계약의 내용 등) 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간 · 노력 등 업무량, 인력 · 시설 · 장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의 · 의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다.

제42조 (요양기관) ④ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. <개정 2016.2.3>

제41조의5 (방문요양급여) 가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불가능한 경우 등 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우에는 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하여 제41조에 따른 요양급여를 실시할 수 있다. [본조신설 2018.12.11]

령19조 (비용의 본인부담) ② 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.

또는 비급여사항

령19조 (비용의 본인부담) 본인부담상한액에 더하지 아니하는 본인일부부담금으로 상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 한방병원 · 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다) · 정신병원ㆍ의원 일반입원실의 2인실 · 3인실 및 정신과 입원실의 2인실 · 3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액이 있다.

칙14조 (본인부담액 경감 인정) 부양의무자의 소득ㆍ재산 조사에 시간이 걸리는 특별한 사유가 있는 경우에는 신청일부터 60일 이내에 통보할 수 있다.

칙17조 (본인부담액 경감 적용 시기) 공단은 제14조제4항에 따라 본인부담액 경감 인정 결정을 한 사람에 대해서는 경감 인정 결정을 한 날부터 발생하는 본인부담액부터 경감한다.

제41조 (요양급여) ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 ( )을 정할 때 ( )에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 ( )으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 ( )되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 ( ). <개정 2016.2.3>

요양급여의 기준, 업무나 일상생활, 보건복지부령, 제외, 정할 수 있다.

법50, 령23(부가급여) 1. 공단은 이 법에서 정한 보험급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신 출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다. 2. 법 제50조에 따른 부가급여는 임신 출산 유산 및 사산을 포함한다.)에 대한 요양급여로 한다. 3.임신 출산 진료비 지원 대상은 임신 출산한 가입자 또는 피부양자 및 2세 미만인 가입자 또는 피부양자(이하 2세 미만 영유아"라 한다)의 법정대리인 (출산한 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 한정 한다)이다. 4. 임신 출산 진료비 이용권의 결제 가능 비용은 임신 출산과 관련된 진료에 드는 비용, 임신ㆍ출산과 관련하여 처방된 약제 치료 재료의 구입에 드는 비용, 2세 미만 영유아의 진료에 드는 비용 및 2 세 미만 영유아에게 처방된 약제 치료 재료의 구입에 드는 비용이다 . 5. 이용권을 사용할 수 있는 기간은 이용권을 발급받은 날부터 임신 출산한 가입자 또는 피부양자는 출생일 (유산 및 사산의 경우 그 해당일 부터 2년이 되는 날까지, 2세 미만 영유아의 법정대리인은 2세 미만 영유아의 출산일부터 2년이 되는 날까지로 한다.

요양급여, 진료비, o, 임산ㆍ출산한 가입자 또는 피부양자의, 처방된x, 출산일, 출생일

칙26조 (장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 등) ① 법 제51조제1항에 따른 보조기기(소모품을 포함하며, 이하 "보조기기"라 한다)에 대한 보험급여의 범위 및 공단의 부담금액 등은 별표 7과 같다. <개정 2019.10.24, 2024.5.28> ② 보조기기[제3항에 따른 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어(등받이 및 좌석 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 리클라이닝형 수동휠체어(등받이 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다]에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 별지 제21호서식의 1)보조기기 급여 승인청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다. <개정 2013.9.30, 2015.11.13, 2018.6.29, 2018.12.31, 2019.10.24, 2021.2.26, 2021.6.30, 2023.11.14> 1. 「의료법」 제77조제4항 및 「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 2)제3조에 따른 전문과목 중 보조기기 유형별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 과목의 의사가 발행한 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전과 해당 검사 결과 관련 서류 1부. 다만, 지팡이 · 목발 · 흰지팡이 또는 보조기기의 소모품[전동휠체어 및 의료용 스쿠터용 전지(電池)로 한정한다]에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 제외한다. 1의2. 별지 제23호서식의 보조기기 검수확인서 1부. 다만, 지팡이 · 목발 · 흰지팡이 또는 보조기기의 소모품(전동휠체어 및 의료용 스쿠터용 전지로 한정한다), 3)수동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전 · 후방보행차, 돋보기 또는 망원경에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 제외한다. 2. 요양기관 또는 보조기기 제조 · 판매자가 발행한 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부 3. 별표 7제1호나목 전단에 따른 보조기기에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 표준코드와 바코드를 확인할 수 있는 보조기기 사진 1장 ③ 보조기기 중 4)보청기, 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 별지 제24호서식의 보조기기 급여 사전 승인 신청서에 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전과 해당 검사 결과 관련 서류를 첨부하여 공단에 보조기기 급여 사전 승인을 신청해야 한다. <신설 2013.9.30, 2015.11.13, 2018.6.29, 2019.10.24, 2021.6.30, 2023.11.14> ④ 공단은 제3항에 따른 신청을 받으면 해당 처방전에 적힌 5)장애상태 등을 확인하여 신청인이 급여 대상에 해당하는지를 결정 · 통보해야 하고, 급여 대상으로 통보받은 신청인은 별지 제21호서식의 보조기기 급여비 지급청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다. <신설 2013.9.30, 2018.12.31, 2019.10.24, 2021.2.26> 1. 별지 제23호서식의 6) 보조기기 검수확인서(자세보조용구만 해당한다) 2. 별표 7제1호나목 전단에 따른 보조기기에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 표준코드와 바코드를 확인할 수 있는 보조기기 사진 1장 3. 별표 7제1호다목에 따라 공단에 등록한 보조기기 업소에서 발행한 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부

지급청구서, 전문의, 일반형 수동휠체어, 보청기x, o, o

제57조 (부당이득의 징수) ③ 1)사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명(제12조제6항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도 · 대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의 거짓 진단이나 거짓 확인(제12조제4항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서로 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하지 아니한 것을 포함한다) 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 2)공단은 이들에게 가입자와 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22, 2018.12.11, 2020.12.29, 2023.5.19> ④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 3)같은 세대에 속한 지역가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22> ⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 4)이를 공제하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 5)보험료등과 상계한다.. <개정 2013.5.22>

o, 보험급여를 받은 사람과, 가입자, 징수, 상계할 수 있다.

령26조의3 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항 공개 및 공개 제외 사유 등) "체납된 금액의 일부 납부 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우"란 법 제57조의2제3항에 따른 통지 당시 체납액의 100분의 10 이상을 그 통지일부터 6개월 이내에 납부한 경우에 해당하는 경우나 채무자 회생 및 파산에 관한 법률 제243조에 따른 회생계획인가의 결정에 따라 체납액의 징수를 유예받고 그 유예기간 중에 있거나 체납액을 회생계획의 납부일정에 따라 납부하고 있는 경우를 말한다.

령26조의3 (부당이득 징수금 체납자의 인적사항 공개 및 공개 제외 사유 등) ③ 공단은 법 제57조의2제3항에 따른 통지를 하기전에 체납액의 납부를 촉구하고, 같은 조 제1항 단서에 따른 경우에 해당하면 그에 관한 소명자료를 제출하도록 안내해야 한다. [본조신설 2020.6.2]

1장 총칙2(2)*

위영은 · 20問 · 4ヶ月前

1장 총칙2(2)*