4장 보험급여10(22)

20問 • 4ヶ月前

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제45조 (요양급여비용의 산정 등) 요양급여비용에 대한 계약에 대한 내용 중 틀린것은?

제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 고시하여야 한다.

법52, 령25(건강검진) 1. 일반건강검진: ( ), 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 ( ) 및 20세 이상인 ( ) 3. 영유아건강검진: 6세 미만의 ( ) 및 ( ) 1. 일반건강검진 및 암검진: 직장가입자에게 실시하는 건강검진의 경우에는 해당 ( )에게, 직장가입자의 피부양자 및 지역가입자에게 실시하는 건강검진의 경우에는 ( )에게 통보 2. 영유아건강검진: 직장가입자의 피부양자인 영유아에게 실시하는 건강검진의 경우에는 그 ( )에게, 지역가입자인 영유아에게 실시하는 건강검진의 경우에는 해당 ( )에게 통보

직장가입자, 지역가입자, 피부양자, 가입자, 피부양자, 사용자, 검진을 받는 사람, 직장가입자, 세대주

제45조 (요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 ( )과 대통령령으로 정하는 ( )를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 ( ) 사이에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항에 따른 계약은 ( ㄹ )이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 ( ㅁ )이 ( ㄹ )이 속하는 연도의 6월 30일까지 ( )을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 ( ㅁ )이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. <개정 2013.5.22>

공단의 이사장, 의약계, 요양기관, 그 직전 계약기간 만료일, 보건복지부장관, 심의위원회의 의결

제18조의4(선별급여) 선별급여를 실시할 수 있는 경우는 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우 등이 있다.

령18조의4(선별급여) 선별급여의 적합성평가는 선별급여를 지정한 날부터 5년마다 평가하고 평가항목은 치료 효과 및 치료 과정의 개선에 관한 사항, 비용 효과에 관한 사항, 다른 요양급여와의 대체가능성에 관한 사항,국민건강에 대한 잠재적 이득에 관한 사항 등이 있다.

령18조(요양기관에서 제외되는 의료기관 등) 1. '의료법' 제35조에 따라 개설된 부속 의료기관 2. '사회복지사업법' 제34조에 따른 사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로 개설된 의료기관 3.제19조제1항에 따른 본인일부부담금을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 업무정지 또는 과태료 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관 4.제19조제1항에 따른 본인일부부담금을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 '의료법' 제66조에 따른 면허자격정지 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설ㆍ운영하는 의료기관 또는 약국 5.제98조에 따른 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 의료인이 개설한 의료기관 또는 약국

o, o, 과징금, 또는 약국x, 요양기관의 개설자가

제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 하고, 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다.

제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 보건복지부장관은「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회,「의료법」 제52조에 따른 의료기관 단체,「약사법」 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회가 대행하게 할 수있다

제47조의2(요양급여비용의 지급 보류) ① 제47조제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항ㆍ제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반하였거나, 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 개설ㆍ운영되었다는 사실을 수사기관의 수사 결과가 판결로 확정된 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다. 이 경우 요양급여비용 지급 보류 처분의 효력은 해당 요양기관이 그 처분 이후 청구하는 요양급여비용에 대해서도 미친다.

제47조의2(요양급여비용의 지급 보류) 법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항ㆍ제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반한 혐의나 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 개설ㆍ운영된 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급보류 처분을 취소하고, 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 이자는 「민법」 제379조에 따른 법정이율을 적용하여 계산한다.

제47조의2(요양급여비용의 지급 보류) ③ 공단은 요양기관이 「의료법」 제4조제2항, 제33조제2항ㆍ제8항 또는 「약사법」 제20조제1항, 제21조제1항을 위반한 혐의나 「의료법」 제33조제10항 또는 「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 개설ㆍ운영된 혐의에 대하여 법원에서 무죄 판결이 ( ㄱ )된 경우 그 ( ㄱ ) 이후 ( )하여 해당 요양기관이 청구하는 요양급여비용을 ( ). <신설 2024. 2. 20.>

선고, 실시한 요양급여에 한정, 지급할 수 있다.

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. <개정 2016. 2. 3.> ② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.

제49조(요양비) ① 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함한다. 이하 “준요양기관”이라 한다)에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 해당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다.

제52조(건강검진) 건강검진의 종류 및 대상으로 일반건강검진은 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자, 암검진은「암관리법」 제11조제2항에 따른 암의 종류별 검진주기와 연령 기준 등에 해당하는 사람, 영유아건강검진: 6세 미만의 가입자 및 피부양자이다.

제52조(건강검진) 건강검진의 검사항목은 성별, 연령 등의 특성 및 생애 주기에 맞게 설계되어야 한다.

령23조(부가급여) ② 제1항에 따른 임신ㆍ출산 진료비 지원 대상은 다음 각 호와 같다. <개정 2018. 12. 24., 2021. 6. 29.> 1. 임신ㆍ출산한 가입자 또는 피부양자 2. 2세 미만인 가입자 또는 피부양자(이하 “2세 미만 영유아”라 한다)의 ( )(출산한 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 한정한다) ③ 공단은 제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 다음 각 호의 구분에 따른 비용을 결제할 수 있는 임신ㆍ출산 진료비 ( ㄴ )(이하 “ ㄴ ”이라 한다)을 발급할 수 있다. <개정 2018. 12. 24., 2020. 6. 2., 2021. 6. 29.> 1. 임신ㆍ출산한 가입자 또는 피부양자의 ( ㄷ )에 드는 비용 2. 임신ㆍ출산한 가입자 또는 피부양자의 ( ㄹ )의 구입에 드는 비용 3. 2세 미만 영유아의 ( ㄷ )에 드는 비용 4. 2세 미만 영유아에게 처방된 ( ㄹ )의 구입에 드는 비용

법정대리인, 이용권, 진료, 약제ㆍ치료재료

제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 ( )를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 ( ) 요양기관의 ( )에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 공무로 생긴 ( )로 ( ㅁ )에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ( ㅁ )에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 ( )를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

고의로 사고, 공단이나, 요양에 관한 지시, 질병ㆍ부상ㆍ재해, 다른법령, 급여

별3(본인부담상한액의 산정방법) ( )본인부담상한액 = ( )본인부담상한액 × ( )

해당연도, 전년도, 1+전국소비자물가변동률

별2(본인일부부담금의 부담률 및 부담액) 서울시 신촌에 있는 상급종합병원인 연세의료원에서 6개월 된 영희(일반환자)가 외래진료를 받은 경우 요양급여비용 중 본인이 부담하여야할 비용으로 맞은 것은?

요양급여총액×20/100

법50/령23조 (부가급여)/칙24조 (임신 · 출산 진료비 이용권의 신청 및 발급 등) 1. 공단은 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신 · 출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다. <개정 2013.5.22> 2. 법 제50조에 따른 부가급여는 임신 · 출산(유산 및 사산을 포함한다. 이하 같다) 진료비로 한다. <개정 2017.9.19> 3. 제1항에 따른 임신 · 출산 진료비 지원 대상은 다음 각 호와 같다. <개정 2018.12.24, 2021.6.29> 1. 임신 · 출산한 가입자 또는 피부양자 2. 2세 미만인 가입자 또는 피부양자(이하 "2세 미만 영유아"라 한다)의 법정대리인(가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 한정한다) 4. 영 제23조제4항에 따라 임신 · 출산 진료비 이용권(이하 "이용권"이라 한다)의 발급을 신청하려는 사람은 산부인과전문의 또는 「의료법」 제6조에 따른 조산사가 임신 · 출산 사실 확인서를 공단에 제출해야 한다. 이 경우 임신 사실은 산부인과전문의만 확인할 수 있다.

이 법에서 정한 요양급여 외에, o, 출산한, 임신ㆍ출산 사실을 확인한 신청서

1장 총칙2(2)*

위영은 · 20問 · 4ヶ月前

1장 총칙2(2)*