社会保障3

13問 • 1年前

kasumi *

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問題一覧

健康保険法に基づき①指定を受けた医療機関は①診療を、薬局は①調剤を行うことができる。

保険

保険医療機関および保険薬局は①対価として、患者からは②金を徴収する。

療養の給付, 一部負担

また、保険医療機関および保険薬局は、その月の医療費を診療報酬明細書(あるいは調剤報酬明細書)としてまとめて、①へ報酬を請求する。（②請求)

審査支払機関, レセプト

①制度は国民に保険診療等を提供するものであり、保険診療等に対する適正な対価の支払いを確保していくことは、公平性や信頼性の保たれた①制度の機能を守るために重要である。そのため②は、決められた日程に従って③を行い、定期的に④を支払うことで、保険医療機関・保険薬局の経営の安定に寄与する。さらに、保険者等が行うべき事務 (被保険者の資格確認、医療費通知の作成等) を共同で行うことにより業務の効率化を図っている。

公的医療保険, 審査支払機関, 審査, 診療報酬

審査支払機関において、保険医療機関等における個々の診療行為等が、保険診療等のルール (診療報酬点数表、療養担当規則、関連通知等) に適合しているかどうかを確認することを、①という。

審査

・社会保険診療報酬支払基金保険医療機関等から提出された①保険に係る診療報酬の明細書について、その請求内容が適切かを審査する。内容が適切であれば各保険者に診療報酬等を請求し、保険医療機関等に支払う。

被用者

・国民健康保険団体連合会(国保連合会) 保険医療機関等から提出される①保険及び②医療制度に係る診療報酬の明細書について、その請求内容が適切かを審査する。内容が適切であれば市町村国保組合等に診療報酬等を請求し、保険医療機関等に支払う。国保連合会は都道府県ごとに設置されている。

国民健康, 後期高齢者

レセプト(診療報酬明細書・調剤報酬明細書) 保険医療機関等が1か月の医療費を①点数表に基づく点数や入院時食事療養等の費用の額として保険者に請求するための明細書。電子化が進められており、現在、請求の 98.5%が電子レセプトによる請求である。

診療報酬

・データヘルス改革平成20年(2008年) の特定健康診査の導や、電子レセプトなどの普及に伴い、健康医療情報の電子的管理が進んでいる。コンピュータの性能が向上して、電子的な大規模データの蓄積が可能になったことから、従来は困難だった健康医療情報を活用した分析が盛んに行われている。データヘルスとは、医療保険者がこうした分析を行った上で行う、加入者の健康状態に即したより効果的・効率的な保健事業を指す。近年の政府の方針に基づき、厚生労働省・保険者・審査支払機関・医療機関等は、全国で医療情報を確認できる仕組み、電子処方箋の仕組み、自身の医療情報医療者と共有活用できる仕組み、の構築・拡大に取り組んでいる。そのために医師・薬剤師等の国家資格のオンライン①確認の活用が急ピッチで進められている。

資格

診療報酬の点数医療機関等はそれぞれの点数表に基づき①へ請求する。興会・ ②診療報酬点数表 ③診療報酬点数表 ④診療報酬点数表点数1点につき⑤円と定められており、全国一律である。

審査支払機関, 医科, 歯科, 調剤, 10

診療報酬点数は、国の諮問機関である①（中医協) で議論し、2年に1度の見直しが行われる。これを診療報酬②と呼ぶ。

中央社会保険医療協議会, 改定

次の条件を全て満たしていなければ調剤報酬の支払いを受けることはできない。 ①薬剤師が①薬局において・健康保険法、薬剤師法、医薬品医療機器等法等の各種関係法令の規定を遵守し｢①薬局及び①薬剤師②担当規則(薬担則)」の規定を遵守し薬学的に妥当適切な調剤 (患者指導を含む)を行い③に定められた算定要件を満たした上で請求を行っている。

保険, 療養, 診療報酬点数表

患者の費用負担の軽減(高額療養費制度)自己負担額(一部負担金)が特に高額になった場合、年齢と所得に応じた支払の限度額を超えた分については、あとで払い戻しを受けることができる（①制度）上限額は、②や③によって異なる。世帯で医療費を合算して負担を軽減する仕組みや 12ヶ月間に何度も上限額を超えるような場合に負担を軽減する仕組みもある。特例として、医療費だけでは無く介護にかかる費用についても考慮した「高額医療・高額介護合算療養制度」がある。この制度では、1年間の医療保険と介護保険における自己負担合算額が著しく高額になる場合に、支払いの負担を軽減する。

高額療養費, 年齢, 所得

生体機能

生体機能

遺伝子

遺伝子

シグナル伝達