3年各論　 血液・造血器疾患

血液中のヘモグロビン濃度が減少している状態 通常、ヘモグロビン濃度の低下とともに赤血球数やヘマトクリット値も減少するが、ヘモグロビン濃度が生体にとって最も重要な指標となる

①失血（大量の出血） ②赤血球の産生不足 ③溶血の亢進

①小球性低色素性貧血 →鉄欠乏性貧血 ②正球性正色素性貧血 →溶血性貧血、出血性貧血、腎性貧血、再生不良性貧血 ③大球性正色素性貧血 →巨赤芽球性貧血（悪性貧血）

①呼吸循環症状 →息切れ、動悸、頻脈 ②皮膚粘膜症状 →顔色の不良、眼瞼結膜や口蓋粘膜の蒼白、爪の栄養不良 ③神経症状 →めまい、立ちくらみ、頭痛や頭重 ④全身症状 →易疲労性、倦怠感、食欲不振

鉄が欠乏することによって、骨髄にある赤芽球内でのヘモグロビンの合成が障害されるため起こる 小球性低色素性貧血

①鉄供給の低下 →極端な偏食やダイエット、胃切除後 ②鉄喪失の過剰 →消化管の潰瘍や癌による出血、過多月経、子宮筋腫 ③鉄需要の亢進 →成長期、妊娠時 ④鉄の吸収障害 →胃・小腸の切除など

①貧血の一般症状 →顔色不良、息切れや動悸、倦怠感 ②さじ状爪（スプーンネイル） →高度な貧血になり、持続するとみられる ③舌炎、口角炎、嚥下障害 ④【異食症】 →氷や石など歯ごたえのあるものを食べたくなる

①末梢血液像 →小球性低色素性が顕微鏡でみられる ②骨髄像 →赤血球の過形成、鉄の消失 ③鉄代謝 →血清フェリチンの低下、血清鉄の著減、【総鉄結合能】や不飽和鉄結合能の増加 ※②、③は①で確定できない時

①原因疾患の治療 ②薬物治療→鉄剤の経口投与

ビタミンB12や葉酸の欠乏 大球性正色素性貧血

①ビタミンB12の欠乏 ア、悪性貧血 →自己免疫性萎縮性胃炎により、食物中のビタミンB12を体内に吸収するために必要な【内因子（胃から分泌される糖蛋白）】の産生低下で吸収できない イ、胃全摘手術後 ウ、菜食主義 ②葉酸の欠乏（少ない） 妊娠、アルコール依存症、抗リウマチ剤など。

細胞のDNAが合成できず、赤血球の成熟が遅延する。 細胞内に長く留まった赤血球は細胞質が正常赤血球より大きい巨赤芽球となる 【無効造血】→末梢血の赤血球減少し貧血 DNAの合成障害は他の血球細胞にも及ぶため【汎血球減少】となる

①貧血の一般的症状 →息切れ、動悸、めまい、易疲労性 ②【ハンター舌炎】 →舌が充血し、舌乳頭の萎縮がみられる。食べ物が染みて、摂食困難 ③年齢不相応な白髪 ④神経症状（ビタミンB12だけ） ア、末梢神経障害 →四肢末端の痺れ、腱反射減弱 イ、亜急性連合性脊髄変性症 ⑤その他 他の自己免疫疾患を合併することも

①抹消血液像 ア、大球性正色素性貧血 イ、【汎血球減少(全部の血球）】 ②骨髄像 →巨赤芽球細胞がみられる ③血液生化学的検査 ア、ビタミンB12または葉酸の低下 イ、【無効造血】の反映 LDHの上昇、血清間接ビリルビン増加 ④免疫血清学的検査 →悪性貧血では胃の抗壁細胞抗体や【抗内因子抗体】が陽性 ⑤シリング試験（現在は行ってない）

ビタミンB12吸収障害→筋肉注射 葉酸→経口投与

何らかの原因によって溶血が亢進した貧血 ※溶血→赤血球の過剰破壊

①先天性溶血性貧血 遺伝性球状赤血球症が最も多い ア、赤血球膜異常症 イ、赤血球酵素異常症 ウ、ヘモグロビン異常症（鎌状赤血球貧血、サラセミア） ②後天性溶血性貧血 自己免疫性溶血性貧血が最も多い （溶血性貧血といえばこちら） ア、抗体によるもの （自己免疫性溶血性貧血、不適合輸血など） イ、幹細胞の突然変異 （発作性夜間ヘモグロビン尿症） ウ、物理的破壊 （赤血球破壊症候群） エ゙、化学的・物理的障害 （ヘビ毒、マラリア、火傷など） オ、脾機能亢進症

①赤血球寿命の短縮 ②血中間接ビリルビンの増加 ③血中LDH・AST増加 ④血中ハプトグロビン低下 ⑤尿中ウロビリン（ウロビリノゲンと同じ）増加

①遺伝性球状赤血球症 常染色体優性遺伝 ②自己免疫性溶血性貧血 （こちらがメイン） 赤血球膜の抗原に対する抗体が生じ、免疫反応によって脾臓での赤血球破壊が亢進するために起こる 【Ⅱ型アレルギー】に属する ②の分類 特発性：特発性血小板減少性紫斑病 続発性：SLE、関節リウマチ、悪性リンパ腫、ホジキンリンパ腫 ②の検査→クームス試験陽性 （赤血球に対するIgG抗体などの有無をみる） ②の治療 副腎皮質ステロイド薬、免疫抑制薬、脾臓摘出など ②の予後 特発性→5年生存率80％ 続発性→基礎疾患による

造血幹細胞の障害 ・骨髄の低形成 ・汎血球減少→といえば再生不良性貧血

不明 ①先天性→ファンコニ貧血 ②後天性（こちらが大部分） 特発性と二次性（特発性が多い）

汎血球減少に伴って症状が起こる ①貧血症状→赤血球減少による ②易感染性→白血球減少による （特に好中球が減少し、細菌感染を起こしやすい） ③出血傾向→血小板減少による （皮膚や粘膜等の出血。紫斑、鼻血、歯肉出血など）

①抹消血像 ア、【汎血球減少】 イ、【正球性正色素性貧血】 ②骨髄像 →造血細胞の低形成を認め、脂肪に置き換えられている（脂肪髄） ③血液生化学的検査 （鉄が余っている所見） ア、血清鉄高値 イ、不飽和鉄結合能の低下 ウ、総鉄結合能は無変化 エ゙、血清フェリチン増加 オ、血中エリスロポエチン高値

やや重症：40歳未満でHALが一致するドナー（兄弟姉妹）→造血幹細胞移植 他、補充療→成分輸血 予後 軽症や中等→比較的良い 重症→移植成功例以外は不良

続発性貧血 →ある疾患の症状として二次的に起こる貧血 ※出題基準に項目ない

血液の癌 血液細胞が腫瘍化し、増殖する 骨髄系腫瘍とリンパ系腫瘍

造血器官である【骨髄の悪性腫瘍】 造血幹細胞が腫瘍化し、【白血病細胞】に変化するために正常の血液細胞の産生が阻害され、 ①赤血球減少による貧血 ②白血球減少による易感染性 ③血小板減少による出血症状 碧血病細胞の浸潤により脾臓・肝臓・リンパ節の腫大もみられる

原因不明（DNAのミスコピー？） 遺伝子変異（最近、ウイルス、薬剤、放射線が関与？）の蓄積が原因と考えられている

圧倒的に高齢者に好発 若者が発病する悪性腫瘍では、白血病が最も多い

FAB分類（フランス・アメリカ・ブリティッシュの略） ①急性と慢性 急性→【未熟な段階の芽球が腫瘍化したもの】 ・幼若芽球が増殖 ・正常な成熟白血球と二極化 →この現象を【白血球裂孔】 →急性の特徴 慢性→白血球裂孔みられない ②骨髄性とリンパ性 骨髄性→末梢血で骨髄球（顆粒球、単球）が増殖 リンパ性→末梢血でリンパ球が増殖

骨髄中の細胞全体の中で【白血病細胞（芽球）】が多い ・50歳以上の男性に多い ・【ダウン症】に合併することがある

不明 染色体や遺伝子異常が認められる

①造血障害 （再生不良性貧血と同じ、汎血球減少） ア、貧血：顔面蒼白、倦怠感、息切れ イ、易感染性 ウ、出血傾向：鼻血、歯肉、皮下等、 播種性血管内凝固症候群（DIC）が生じることもある ②臓器浸潤 ア、脾腫・肝腫・リンパ節腫大 イ、白血病皮膚浸潤、歯肉腫脹 ウ、中枢神経系白血病 エ゙、骨・骨関節痛（特に肋骨や胸骨）

①血液検査 ア、白血球数：増加、正常、減少のいずれもあり イ、【白血病細胞の出現（芽球）】白血病裂孔 ウ、赤血球・血小板の減少 ②骨髄像 ア、芽球：著明に増加 イ、顆粒球系細胞・赤芽球・巨核球の減少 ③【ミエロペルオキシダーゼ（MPO)】染色→白血病といえばこれ 3％以上＝骨髄系 3％未満＝リンパ系

白血病細胞の根絶 治療目標として ・骨髄における造血能回復 ・異常検査所見、白血病による症状の消失 ①寛解導入療法（完全寛解） ・カクテル（多剤併用化学療法 →抗癌薬の量が多く、強力な治療（急性白血病の特徴 ②寛解後療法 完全寛解後に引き続き行われる ア、地固め療法 →寛解導入療法と同程度の強さ （若年者の再発症例などに行われる造血幹細胞の移植はこの時期） イ、維持療法 →寛解導入療法より弱い。外来可能

現時点で最良の治療を行った場合 80％前後の完全寛解 40％前後の5年生存率 ※他の悪性腫瘍に比べると良くない

リンパ系前駆細胞が幼若な段階で分化が停止したリンパ芽球が、主に骨髄で増殖し、末梢血にも広範に浸潤しているもの 。幼児に好発、中枢神経系に浸潤しやすい ・B細胞系とT細胞系に大別

幼・小児や高齢者に多い【特に小児】 男女差なし

①小児に多いもの ・染色体数が増加 ・12番染色体と21番染色体の転座 ②高齢者に多いもの ・9番染色体と22番染色体の転座による【フィラデルフィア染色体】

急性骨髄性白血病と共通するが、頭痛・嘔吐などの中枢神経浸潤による症状が特徴 検査 →ミエロペルオキシダーゼ染色で染まる細胞が3％未満 治療 急性骨髄性白血病と同じ フィラデルフィア染色体陽性 →造血幹細胞移植を検討

小児急性リンパ性白血病全体 →約98％〜99％完全寛解、約80％に長期生存 成人の長期生存→15〜35％

造血幹細胞の腫瘍 ※白血病裂孔はみられない

フィラデルフィア染色体がみられる

①慢性期：初期は無症状 ②移行期：診断後3〜5年でみられる 肝脾腫の増大、発熱、骨痛などの全身症状がみられる ③急性転化気：移行期から3〜6ヶ月でみられる 急性白血病と同様（貧血・出血傾向・易感染性）

①血液検査 ア、白血球増加（顆粒球が著増） 　　白血球細胞は出現 イ、白血病裂孔 ウ、赤血球数：正常かやや減少、急性転化期には高度の貧血となる エ゙、血小板数：増加または正常、急性転化期には減少する ②骨髄検査 フィラデルフィア染色体を検出する

チロシンキナーゼ阻害薬 他：同種造血幹細胞移植

成熟したCD５陽性Bリンパ球が腫瘍性に増殖する疾患 ※CD５は通常Tリンパ球にいるもの

60歳以上の男性 ※日本では稀

通常はTリンパ球に発現するCD5が腫瘍性に増殖した小型のBリンパ球に発現し、その数が末梢血で5000/μｌ以上に増加

最初は無症状 Bリンパ球の増殖に伴い、次の症状がみられる ①易感染性 ア、液性免疫の低下：低γーグロブリン血症 イ、細胞性免疫の低下：Tリンパ球の機能異常 ②貧血、血小板減少 ③リンパ節腫大：リンパ節に浸潤し腫脹する

①抹消血液像 ア、リンパ球数増加 イ、軽度〜中等度の貧血 ウ、血小板減少 ②その他 ア、直接クームス試験陽性 イ、低γーグロブリン血症 ウ、ツベルクリン反応陰転化（陽性→陰性に変化）

無症状であれば経過観察

ウイルス感染 ヒトT細胞白血病ウイルス1型

母乳による母子感染 輸血 性行為 ★九州・沖縄にみられる 潜伏期は30〜50年

①リンパ節腫脹、肝脾腫 ②皮膚症状（丘疹、結節、腫瘤、紅斑など） ③細胞性免疫低下 正常T細胞減少のため、日和見感染でニューモシスチス肺炎などが起こる ④高カルシウム血症 ATLL細胞が副甲状腺ホルモン関連蛋白を産生（口渇、悪心・嘔吐、多尿、意識障害など）

①くすぶり型 末梢血にATLL細胞がみられるが症状が少ない ②慢性型 皮膚病変が多い ③リンパ腫型 著明なリンパ節腫瘍が特徴的 ④急性型 症状は激しく多彩で、高カルシウム血症を合併する

①血液検査 ア、【フラワーセル】 イ、白血球増多 ②その他 ア、血清抗HTVL-1抗体検出 イ、高カルシウム血症

抗癌剤

急性型、リンパ型→1年未満 慢性型→2〜3年 くすぶり型→5年以上

固形の腫瘍 ホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に大別

B細胞由来のリンパ系腫瘍の一つ ・ホジキン細胞 ・リード・ステルンベルグ細胞 が出現する 全悪性リンパ腫の5％程度

不明 EBウイルスとの関連性に注目されている

【頸部の無痛性】・可動性・弾性軟（ゴムのような）・連続進展性 【隣接】したリンパ節に【連続進展性】のリンパ節腫脹が特徴

①初発症状：【頸部リンパ節腫脹】 ワイシャツのボタンが留めにくい ②全身症状「B症状」 ア、発熱：38℃以上 イ、盗汗：下着の取り替えが必要な汗 ウ、体重減少：6ヶ月で10％以上 ③圧迫症状 リンパ節腫脹が全身に広がり、縦隔や腹腔内のリンパ節腫脹で圧迫 ④臨床病期：【アン・アーバーの分類】

①血液検査 ア、貧血（正球性正色素性貧血） イ、好酸球増加・【リンパ球減少】 ウ、赤沈亢進・CRP高値 エ゙、血清LDH増加 オ、ツベルクリン反応陰転化 ②リンパ節の生検 ホジキン細胞、リード・ステルンベルグ細胞の確認 ③画像診断（CT等の画像診断） 脾腫等の臓器への浸潤を確認

放射線療 放射線＋化学療法

悪性リンパ腫の中では比較的良好

ホジキンリンパ腫以外 60〜70歳代が発症ピーク 悪性リンパ腫の大半（95％）を占める EBウイルスによって発症する【バーキットリンパ腫】や成人T細胞性白血病もこの一つ

原因不明 細菌・ウイルスの感染性 化学療法・放射線療法 免疫不全状態

非連続性 全身転移 出現がランダム

・無痛性のリンパ腫腫脹 ・腹痛、下痢、下血、閉塞性黄疸、脾腫や腹部腫瘤等の消化器症状 ・縦隔リンパ節腫脹で呼吸困難、咳、嗄声 ・胸膜の浸潤で胸水

放射線療法、化学療法 ホジキンリンパ腫と同じ

ホジキンリンパ腫より予後不良 （特にT細胞系）

骨髄において【形質細胞が増殖】したリンパ系腫瘍（B細胞腫瘍） ・形質細胞から産生された腫瘍産生免疫グロブリン【M蛋白】が【骨病変】、腎機能障害、M蛋白血症をおこし、様々な症状を引き起こす ・高齢化に伴って増加傾向

①高齢者で徐々に起こる【腰背部痛】・倦怠感 ②悪心、嘔吐、多尿 骨融解に伴って高カルシウム血症になるため ③【貧血・易感染性・出血傾向】 ④M蛋白が【ベンス・ジョーンズ蛋白】の場合、腎障害が起こりやすい

①血液検査 ア、赤血球連銭形成、赤沈亢進 M蛋白により【血液の粘稠度が上がる】とみられる イ、貧血（正球性正色素性貧血） ②血液生化学検査 ア、M蛋白上昇、正常免疫グロブリン低下 イ、総蛋白上昇、アルブミン低下（ベンス・ジョーンズ型では総蛋白は正常〜低下） ウ、【血症カルシウム上昇】（高カルシウム血症） ③尿検査 ア、尿蛋白上層 イ、尿中ベンス・ジョーンズ蛋白陽性 ④骨X線写真 ⑤骨髄生検

治癒は気滞できないが長期生存が可能 ①化学療法（多剤併用療法） ②造血幹細胞移植（自家移植） ③支持療法 ア、骨病変に対して放射線治療 イ、高度腎障害に対して腎透析 ウ、高度過粘稠度症候群に対して血漿交換 エ、高度貧血に対して輸血など

原因なく出血 わずかな外力で出血 出血すると止血しにくい

①血管壁の異常 ②血小板の異常 ③血液凝固因子の異常 ④線維素溶解系の異常 ⑤これらの複合異常 先天性と後天性があり、後天性が圧倒的に多い

皮下出血と粘膜下出血が主症状

①血小板に原因のある紫斑病 ア、血小板の減少による紫斑病 a、【特発性血小板減少性紫斑病】 ※一番有名 b、血栓性血小板減少性紫斑病 イ、血小板の機能異常によるもの a、【血小板無力症】 b、フォン・ヴィレブランド病 ②血管に原因のある紫斑病 ア、【IgA血管炎】 （シェーンライン・へノッホ紫斑病） Ⅲ型アレルギー反応により【毛細血管の透過性亢進】をきたし、組織への浮腫と出血が生じる イ、老ｓ人生紫斑 ウ、単純性紫斑

血小板に対する自己抗体ができて、血小板が減少し、出血傾向となる Ⅱ型アレルギー

急性型 ・小児に多い ・ウイルス観戦後2〜3週間で突然かつ急激に発症 ・6ヶ月程度で自然治癒 慢性型 ・成人女性（20〜40歳）や高齢者に多い ・徐々に発症し、難治性で寛解と憎悪を繰り返す ・ヘリコバクター・ピロリとの関連示唆

アザと出血 ・皮膚の点状出血（紫斑） ・歯肉出血 ・鼻出血 ・過多月経など

①血液検査 ア、【血小板の著明な減少】 イ、赤血球・白血球は正常（骨髄に異常ない） ②【出血時間延長】 ③凝固時間正常（固まって蓋ができるまで） ④抗血小板抗体の検出（自己免疫疾患） ⑤血小板寿命短縮 ⑥骨髄検査：巨赤芽球数は正常または増加 ⑦ヘリコバクター・ピロリ感染の有無

ヘリコバクター・ピロリ感染陽性患者→除菌療法 紫斑改善されない →副腎皮質ステロイド薬、脾臓摘出術、トロンボポエチン受容体作動薬による治療を順次行う

急性型 →6ヶ月以内に治癒することが多い

アレルギー反応により【毛細血管の透過性亢進】をきたし、組織への浮腫と出血を生じる Ⅲ型アレルギー

溶連菌、ウイルス、食物・薬物アレルギーが誘因 血管壁にIgAが沈着 →活性化された好中球や補体が血管壁を障害し、出血傾向をきたす

4〜7歳の男児に多い 季節的には春に多く、上気道の先行感染が認められる

4兆候 ①【左右対称性】の触知可能な紫斑 下腿伸側（前）に好発 ②腎炎 皮膚症状出現後、1ヶ月以内に症状がみられる（二次性IgA腎症） ③腹痛（消化管疾患） 悪心、嘔吐、下痢、血便等 突然の腹痛で受診し、発覚すること　もある ④関節炎（浮腫→関節を圧迫） 膝関節や足関節など下腿の大きな関節に疼痛がみられる 変形は残らない

４兆候がそろう場合は診断が容易だが。皮膚の症状がない場合はには診断がつきにくい ①血液検査 ・【血小板・凝固に関するものは正常】 ・IgA腎症値上昇 ②尿検査：尿蛋白、血尿の有無、腎機能を調べる ③腹部超音波検査 ④生検

予後良好。ほとんどの場合は自然治癒

先天性に血液凝固因子が欠損 一般に血友病遺伝子を持つ母親から生まれた【男子】に発症する【X染色体連鎖性劣性遺伝病】である 第Ⅷ因子の欠損→血友病A 第Ⅸ因子の欠損→血友病B

第Ⅷ因子または第Ⅸ因子の活性が低下しているために、凝固反応系で最も重要な第Ⅹ因子の活性化が進まず、フィブリン血栓の形成が不十分となるから。

血友病Aと血友病Bで差なし 紫斑病に比べ、【関節や筋肉の深部に出血する】ことが多い ①関節内出血 膝関節や肘関節に多い→【血友病関節症】 ②筋肉内出血 関節内出血についで多い。 ③その他 鼻出血、消化管出血、尿路系出血、脳出血

①血小板・血小板機能・出血時間は正常 ②プロトロンビン時間正常 ③血液凝固時間【延長】 ④部分トロンボプラスチン時間【延長】 ⑤活性化部分トロンボプラスチン時間【延長】 ※③〜⑤は【内因系凝固因子が異常】を示す ➅トロンビン時間正常

欠損している凝固因子を補充→良好

基礎疾患に合併 【血栓形成】と【出血傾向】が同時に起こり進行する極めて複雑な疾患