3年各論　腎・泌尿器疾患

【急性腎障害】の中で重症なのが【急性腎不全】 数時間〜数日単位で【糸球体濾過量（GFR）】の低下により急激な腎機能低下をきたす病態

①腎前性急性腎障害 （最も頻度が高い） ・腎臓に異常なし ・循環血流量が著明に低下 →腎血流量が低下し乏尿となる ・高度の出血、脱水、手術でのショック時など ②腎性急性腎障害 ・腎臓自体の障害 ア、尿細管間質障害型：急性尿細管壊死（腎性急性腎障害で最も多い） イ、糸球体障害型：急速進行性腎炎症候群など ウ、血行障害型：播種性血管内凝固症候群（DIC）など ③腎後性急性腎障害 ・前立腺肥大症、子宮癌など ・尿路閉塞による通過障害で生じる

尿量の変化により発症、乏尿期、利尿期、回復期に分ける ①乏尿期 ・体液の過剰により【高血圧、浮腫】肺水腫、心不全が生じやすい ・【血清尿素窒素（BUN）】が上昇し尿毒症状が出現 ・【高カリウム血症】による重篤な不整脈に注意 ②利尿期 ・腎機能障害のピークは過ぎ、多尿となるため、脱水、低ナトリウム血症、低カリウム血症に注意

①血液検査 ・血清クレアチニン（Cr）上昇 ・血清尿素窒素（BUN）上昇 ・高カリウム血症 ・代謝性アシドーシス ②尿検査 ・蛋白尿、血尿、尿沈渣の異常 ③超音波検査 急性→腎の大きさ不変または腫大 慢性→　　〃　　萎縮

腎不全の原因疾患に対する治療が必要 ①腎前性 輸液（点滴）や輸血により腎血流量を改善 ②腎性 ・薬物が原因→一時中止 ・炎症→抗炎症薬 ③腎後性 尿路閉塞を解除する

腎機能障害が月単位・年単位で徐々に進行し、腎機能を維持できなくなった状態 慢性腎不全よりも早期の段階の腎障害から末期腎不全までの一連の病態をとらえる【慢性腎臓病】という新しい疾患概念が生まれた

・糸球体濾過量（GFR）で表される腎機能低下 ・腎臓障害を示唆する所見が慢性的（3ヶ月以上）に持続する ①尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか 特に【尿蛋白】 ②GFR＜60ml/分/1.73㎡ 上記がいずれか、または両者が3ヶ月以上持続する場合【CKD】と診断

最も多いのは【糖尿病性腎症】 透析導入の頻度が高い 1位　糖尿病性腎症 2位　IgA腎症 3位　ループス腎炎

腎障害が進行すると、残存ネフロンへの過剰な負荷がかかり、血管内皮細胞障害、メサンギウム細胞障害、糸球体係蹄壁の透過性亢進が起こる ・血管内皮細胞障害とメサンギウム細胞障害→糸球体障害の進行 ・糸球体係蹄壁の透過性亢進→尿細管・間質障害を引き起こす

残存ネフロン数と腎の代償能力により、無症候性、検査値の異常のみ、尿毒症状の出現するものまで様々 末期腎不全は次の症状 ①糸球体障害による症状 ア、尿毒症：尿毒素（アンモニア）の排泄低下→中枢神経障害 イ、浮腫、高血圧、肺水腫、心不全（水やNaが蓄積し、細胞外液が増加するため、急性腎不全と同じ症状） ②尿細管・間質障害による症状 ア、高カリウム血症・高リン血症 イ、代謝性アシドーシス ウ、等張尿、夜間多尿 ③ホルモン異常による症状 ア、腎性貧血（正球性正色素性貧血） エリスロポエチン産生低下 イ、低カリウム血症 高リン血症は腎臓でのビタミンDの活性化が阻害されるため、腸や腎におけるカルシウムの吸収が低下する ウ、二次性副甲状腺機能亢進症 ④心腎連関による影響 CKDと心血管疾患（CVD）は危険因子の多く共通しているだけでなく、相互に発症や影響を及ぼす関係 高血圧、高カリウム血症、低カルシウム血症などにより心臓に負担をかけるため、心不全を引き起こす（腎心症候群）

CGA分類 C→原疾患 G→腎機能の状態 A→尿蛋白の程度 ※2歳以下には適用しない

①尿検査：尿蛋白を認める ②画像検査：腎臓の萎縮など ③腎生検による病理所見：腎組織障害所見 ④血液検査；血清クレアチニン上昇、BUN上昇など ➄糸球体濾過量（GFR） ＜60ml/分/1.73㎡ 日常臨床では（eGFR）が使用される

CKD ・心血管イベントの発症・進展を抑制 ・糖尿病、高血圧、脂質異常症などの危険因子のコントロールが主な治療 腎不全 ・腎機能低下による代謝異常の是正 ・急性増悪因子や残存ネフロンへの障害因子を除去し、透析導入を遅らせる 透析導入後の合併症に対する早期発見・早期治療 日常生活 ・GFR低下を起こさせないために激しい運動と脱水は裂ける ・蛋白質、塩分の摂取制限 ・水分制限はしない

急性腎炎症候群（急性に血尿や蛋白尿を呈する）の代表的疾患 高血圧、浮腫、腎機能低下を伴う 特に溶連菌感染後に生じるものを【溶連菌感染後糸球体腎炎（PSAGN）】という 急性糸球体腎炎の80％を占める

溶血性連鎖球菌 上記以外の糸球体腎炎 ・肺炎球菌 ・ブドウ球菌 ・ムンプスウイルス

好発年齢５〜12歳　男児に多い

・Ⅲ型レルギー反応の機序で発症 ・溶連菌抗原と抗体が結合した免疫複合体に沈着 ・免疫複合体は補体を活性化させ炎症を引き起こす ・糸球体濾過量が低下、乏尿となる ・更に、塩分・水分を引き起こす

溶連菌感染後による咽頭炎や扁桃炎などの先行感染のあと 潜伏期（10〜14日） 乏尿期（数日） 利尿期（数日から１周間） 回復期（１〜２ヶ月） を経て2〜3毛月で治癒期に移行する

①乏尿 通常は一過性（数日） ②浮腫 ほぼ全例でみられる 顔面、特に眼瞼（皮膚の薄い所） ③血尿 顕微鏡的血尿。1〜6ヶ月ほど持続 ④蛋白尿（中等度） ネフローゼ症候群を呈するのは10％以下。1〜2ヶ月で消失 ➄高血圧 ほとんどの症例にみられる 利尿期に移行→高血圧、浮腫は改善

①尿検査（腎疾患は必須） ア、顕微鏡的・肉眼的血尿、蛋白尿 イ、尿沈渣での赤血球円柱 ②血液検査 ア、ASO、ASKの上昇 （溶連菌感染の場合） イ、血清補体価の減少：補体の消費による ウ、BUN・血清クレアチニンの上昇 （BUNは乏尿の時期）

抗菌剤の投与 高血圧→高圧剤 浮腫→利尿剤 乏尿期→飲水制限 食事→食塩制限、総エネルギー量制限なしの低タンパク食

自然治癒 小児→90％ 成人→20％程度が慢性化

血尿、蛋白尿が1年以上持続し、時間経過とともに腎機能が低下する病態 代表疾患→IgA腎症 ※慢性腎臓病（CKD）も含まれる

腎生検による光学顕微鏡所見で【メサンギウム増殖糸球体腎炎】を示し、蛍抗体法でメサンギウム領域にIgA沈着が認められる疾患

我が国の慢性腎炎症候群で最もと多い

ア、チャンス血尿・チャンス蛋白 健康診断で偶然指摘される イ、感冒時の一過性の肉眼的血尿 上気道炎や急性消化管感染症に罹患した際にみいられるのが特徴的

尿検査 ・持続的顕微鏡的血尿 ・尿沈渣での変形赤血球・赤血球円柱 ・間欠的または持続的蛋白尿 血液検査→血清IgAの上昇 腎生検→蛍光抗体法でIgAの沈着が認められるなど。メサンギウム領域の異常

【禁煙】、飲酒制限、体重管理が重要

基本病態→【高度の蛋白尿】 ・浮腫 ・低蛋白血症 ・高LDLコレステロール血症（脂質異常） を呈する疾患の総称 ※高蛋白尿と低蛋白血症は必須

・腎臓自体に原因の一次性（原発性） ・腎臓以外の疾患による二次性（続発性）

原因は分からないけど、糸球体が変性（炎症はない）している ア、微小変化型ネフローゼ症候群：小児の約80％を占める イ、巣状分節性糸球体硬化症 ウ、膜性腎症 エ、増殖性糸球体腎炎（Iga腎症、管内増殖性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、半月体系性糸球体腎炎） ※名前は余裕があったらで。

ア、自己免疫疾患（【ループス腎炎】、IgA血管炎、血管炎） イ、代謝疾患（【糖尿病性腎症】、リポ蛋白腎症） ウ、血液疾患に伴うもの（白血病など） エ、薬剤 オ、遺伝疾患 カ、その他（妊娠高血圧腎症、移植腎）

①蛋白尿（3.5/日以上が持続） ②低アルブミン血症（血清アルブミン値3.0g/dl以下） ③浮腫（低アルブミンで血管に水を引き込めないから） ④脂質異常症（高LDLコレステロール血症） ※蛋白増えると脂質も増える

①高度の蛋白尿 ②低アルブミン血症（低蛋白血症） ③浮腫 ④脂質異常 ➄その他 ア、血栓傾向 イ、高血圧

血清総蛋白量およびA/G比の低下（Aアルブミンが減る） 血清総コレステロールと中性脂肪の増加 フィブリノゲンなど凝固因子の増加 高窒素血症 腎生検→確定診断に必要

安静、食事療法、薬物療法が基本 （浮腫軽減→塩分制限） 薬物療法→ステロイド治療

一次性で小児に最も多い微小変化型→予後良好 二次性は原疾患による

腎盂から腎実質に及ぶ細菌感染症 発熱や腰背部痛などを引き起こす 急性単純性腎盂腎炎と 慢性複雑性腎盂腎炎に大別される

尿路に基礎疾患がない患者に起こる

性的活動期の女性に好発 （10代後半〜50代）

・原因菌→大腸菌（最多） ・尿道から上行性感染 ・病変は腎実質に存在 （糸球体にいったら糸球体腎炎）

上行感染のため、【膀胱炎症状】が先行する ア、全身症状 ・発熱：39〜40°の高熱 ・全身倦怠感 ・悪心、嘔吐 局所症状 ・【患側の腰痛及び肋骨脊柱角の叩打痛】 ・膀胱炎症状（頻尿、排尿痛）

ア、尿検査：膿尿、細菌尿 イ、血液検査：白血球増加、CRP上昇、赤沈亢進 ウ、その他：尿・血液培養検査を行い、起炎菌を確定

抗菌薬の投与 ・水分摂取により利尿を促進 ・水腎症を合併→ドレナージ

早期治療→予後良好

尿路の基礎疾患の存在を背景として、多様な起因菌により引き起こされる腎盂腎炎 ・尿路の上行性感染で発症 基礎疾患 ・乳幼児期→尿路先天異常 ・老年期→カテーテル留置、前立円肥大

膀胱に生じた細菌感染症 急性単純性膀胱炎と 慢性複雑性膀胱炎に大別される

尿路に基礎疾患のない患者に起こる ・炎症が膀胱粘膜に局限 ・発熱、CRP上昇、白血球の増加など全身症状を伴わない→【腎盂腎炎は伴う（鑑別に重要）】

性的活動期の女性に好発

・原因菌→大腸菌（最多） ・尿道からの上行性感染 ・性行為に関連して発症 ・月経時の処理、寒冷・疲労などのストレスも誘因

ア、三主徴：頻尿、終末時の強い排尿痛、尿混濁（膿尿） イ、その他：残尿感、腹部不快感、血尿など

・尿検査 ・尿培養検査 ・血液検査（炎症マーカー上昇ない）

抗菌薬の投与→3日程度で治癒 自然治癒も多い

尿路に基礎疾患があり、慢性に経過する 留置カテーテルが原因となりやすい

尿道の感染症で、主として性行為により感染する 尿道炎を発症するのは主に男性 （女性は膣炎、子宮頸管炎として感染） 淋菌性かクラミジア感染 （空気中にはいない弱い菌）

①淋菌性尿道炎 性交渉から2〜7日で発症 ・排尿初期の強い排尿痛や灼熱感 ・男性が重症、女性は自覚症状なし ②非淋菌性尿道炎（クラミジア性が多い） 潜伏期間1〜3週間 ・軽い尿道掻痒感・排尿痛 ・緩徐に進行

分泌物を採取して、PCR法などの遺伝子検査で確定診断

淋菌性→抗菌剤 （淋菌性か非淋菌性の鑑別が重要） ※パートナーの治療も必要

・尿細管上皮細胞に由来する上皮性悪性腫瘍 ・多くは淡明細胞癌 ・【クラビッツ腫瘍】とも呼ばれる

・50〜60歳代に好発 ・男性に多い ・長期の透析患者に合併しやすい

無症状のうちに健診や他疾患の検査で画像検査した際に【偶然発見】される例が多い ①古典的三徴候 ・肉眼的血尿 ・側腹部痛 ・側腹部腫瘤 ②貧血、体重減少、発熱、全身倦怠感、食欲不振 ③腫瘍随伴症候群 ア、【高カルシウム血症】：PTH関連蛋白による イ、赤血球増加症：エリスロポエチン産生過剰による ウ、高血圧：レニンによる エ、エスタウファー症候群（忘れてOK ） ④転移：【結構性転移を起こしやすく、肺転移（と骨転移）が多い】

①画像検査：超音波でスクリーニング、造影CT確定診断 ②血液検査：進行癌でCRP上昇、赤沈、LDH、カルシウム、ALPが上昇 ③生検：超音波ガイド下で実施可能

基本的には【手術】 できない場合は薬物療法

5年生存率は様々 晩期再発の可能性があるため術後10年以上の経過観察が必要

上皮性悪性腫瘍 90％以上が【尿路上皮癌（移行上皮癌）】

①【喫煙】：最も重要な危険因子 ②【職業性発癌物質への暴露】：染め物工場の人に発癌。芳香族アミン類への暴露が指摘された ③膀胱内の慢性炎症：膀胱炎とか ④医学的要因：医薬品、骨盤臓器への放射線療法 ➄コーヒーなどの嗜好品

・高齢男性に好発 ・90％以上は50歳以上

90％以上が【尿路上皮癌（移行上皮癌）】

①初発症状 ア、無症候性肉眼的血尿（→これで気づくことが多い） イ、膀胱刺激症状（出ないこと多い） ②進行に伴う症状 ア、尿路閉塞（膀胱頸部腫瘍では排尿口を閉塞するため排尿困難や尿閉をきたし、水腎症や尿毒症を呈する） イ、全身症状 ・体重減少 ・転移・浸潤に伴う疼痛（腰痛とか）

膀胱癌の有無を確認 腎盂癌や尿管癌を高率に合併するため両者の除外を含めた検査を行う

手術、薬物、放射線を組み合わせて行う

上皮のみ局限→良好 喫煙は再発率を高めるため禁煙指導

尿路（腎、尿管、膀胱、尿道）に結石が形成される 上部尿路結石（腎結石、尿管結石）と 下部尿路結石（膀胱結石、尿道結石）に分類 【急性腹症】で緊急処置が必要になることもあり。

①発症部位 上部尿路結石→95％（日本） ②性差 男性に多い ①好発年齢 上部尿路結石→30〜40歳代（女性は閉経後） 下部尿路結石は60〜70歳代（閉尿障害を伴う高齢者） ④罹患数 増加傾向→食生活の欧米化か？

①カルシウム結石（約90％） シュウ酸カルシウム結石が圧倒的に多い 【副甲状腺機能亢進症、クッシング症候群】でみられることもある ②リン酸カルシウムアンモニア結石 →女性の下部尿路結石に多い ③尿路結石→痛風との関連 ④シスチン結石→シスチン尿症との関連

80％は成因不明 結石形成に関わる因子 ①結石成分濃度の上昇 ②pH ア、酸性で析出しやすい結石 →シュウ酸カルシウム結石、尿酸結石、シスチン結石 イ、アルカリ性で析出しやすい結石 →リン酸カルシウムア結石、リン酸カルシウムアンモニア結石 ③結石抑制因子の減少 →クエン酸、マグネシウム ④尿のうっ滞→脳血管疾患で寝たきり

①生活習慣 ・高カロリー・高蛋白・高脂肪の食生活 ・肥満、偏食、ストレス、メタボリック症候群 ②尿流停滞 ・長期臥床（脊損） ・前立腺肥大 ③尿の濃縮：脱水 ④尿路感染：尿道カテーテル留置 ➄代謝異常 ・原発性副甲状腺機能亢進症 ・高カルシウム血症 ・クッシング症候群

結石は腎内で形成され、尿路中に嵌頓した場合、尿路の蠕動運動や攣縮により疝痛（激痛）発作が出現する ①腎結石：無症状が多い健診などの血尿 ②尿管結石 ア、急性発症する腰背〜側腹〜下腹部の疝痛発作 イ、肋骨脊柱角（CVA）の叩打痛 ウ、肉眼的血尿 ③下部尿路結石

①尿検査：顕微鏡的血尿 ②画像検査：超音波→X線

①尿検査 ②画像検査（最初は超音波→X線）

①疼痛対策：NSAIDｓが第一選択 ②結石に対する治療 ア、保存療法 10mm以下→飲水、運動療法 イ、積極的治療 体外衝撃波結石粉剤療法

良好 再発予防が重要

尿路閉塞による通過障害ｇ生じると、上流の腎盂・尿管に拡張が起こる。 このうち腎盂・腎杯が拡張するもの

①先天性：腎盂尿管移行部狭窄症や膀胱尿管逆流症など（尿路の奇形） ②後天性：結石、前立腺肥大、悪性腫瘍（機械的狭窄） 神経因性膀胱など（機能的通過障害）

閉塞がゆっくり→無症状 急性→腰背部痛、CVA叩打痛など 尿のうっ滞→尿路感染症を合併、腎盂腎炎を併発し、敗血症性ショックに至ることもある 両側に水腎症→腎後性急性腎不全を呈し、尿毒症の症状が現れることもある

画像検査 逆行性尿管造影検査は閉塞部位の確定にかかせない

腹圧性尿失禁 骨盤底筋群の弛緩や尿道閉塞機能の低下により腹圧上昇時に尿道が閉鎖されず少量の尿が漏出する 妊娠、出産、肥満、加齢

切迫性尿失禁 膀胱に尿が貯留したときに、排尿を抑制する機構が十分に働かず、強い尿意を突然感じ、耐えきれずに尿が漏出 過活動膀胱、仙髄より上位の中枢神経障害による神経因性膀胱（核上型神経因性膀胱）、細菌性膀胱炎など

溢流性尿失禁（奇異性尿失禁） 慢性的な下部尿路通過障害により残尿量が大量となり、膀胱内圧が上昇した結果、尿道閉鎖圧を上回り、少量ずつ漏出する 仙髄または末梢神経障害による神経因性膀胱（核・核下型神経因性膀胱）、前立腺肥大、高度の尿道狭窄、低活動膀胱など

反射性尿失禁 橋と仙髄の間で連絡不全があり、尿意がなく、排尿筋の不随意収縮により尿が流出する 脊髄障害による神経因性膀胱（核下型・橋下型神経因性膀胱） 核下型の脊髄完全損傷が典型型

排尿機構の神経系が障害されたもの 神経因性膀胱（神経因性下部尿路機能障害）という

①核上型・橋上型神経因性膀胱（切迫性尿失禁） →大脳による橋への抑制が効かない。 尿意は保たれるが尿意切迫感（我慢できない）を生じる ・脳血管障害など ②核上型・橋下型神経因性膀胱（反射性尿失禁） →下位仙髄より頭側の脊髄疾患 ・尿意あり：脊髄不全損傷（切迫性尿失禁） ・尿意なし：脊髄完全損傷（反射性尿失禁） ③核・核下型神経因性膀胱 下位仙髄より抹消の神経障害 尿閉や溢流性失禁などがみられる ・脊髄完全損傷のショック期 ・骨盤内蔵手術後など

・間欠自己導尿（自分でお腹を押して尿を出す） ・行動療法 ・薬物療法 ・手術療法 腎障害、尿路感染症、尿失禁の防止・改善が目標

・尿意切迫感に加えて頻尿 ・夜間頻尿 ・切迫性尿失禁

40歳以上の男女 高齢になるほど有病率高くなる

①神経因性過活動膀胱 仙髄より上位の中枢が障害（切迫性尿失禁パターン） ②非神経因性過活動膀胱（過活動膀胱といえばこちら） 膀胱の機能的変化や知覚亢進 ア、男女共通の発症機序 ・メタボリック症候群 ・血管内皮機構の障害 ・自律神経の亢進 ・全身や局所の炎症 イ、男性特有の発症機序 ・前立腺肥大 ウ、女性特有の発症機序 ・閉経に伴うエストロゲン低下 ・膀胱の機能的変化

①尿意切迫感 ②頻尿 ③切迫性尿失禁

過活動膀胱症状スコアという問診票 過活動膀胱をきたす重篤な疾患が認められない場合→過活動膀胱と診断

行動療法 ・体重の適正化 ・便秘の改善 ・水分摂取の適正化 ・長時間座位の回避 ・排尿を我慢する膀胱訓練 薬物療法 ・抗コリン剤