3年各論　代謝・栄養疾患

インスリンの作用不足による慢性の高血糖状態

網膜症、神経障害、腎症

①依存状態（1型）インスリンの絶対的欠乏で、生命維持のためインスリン製剤の補充が必要な病態 ②非依存状態（2型）不足はないが、相対的に不足している状態 血糖コントロールを目的にインスリン治療が選択される場合がある

以下のいずれかを満たすものが糖尿病型 ①空腹時血糖値126mg/dl以上 ②75gOGTTで2時間値200ｍg/dl以上 ③随時血糖値200mg/dl以上

初回検査でいずれかを認めた場合は糖尿病型と判定 再検査で糖尿病型が確認されれば、糖尿病と診断 ①空腹時血糖値126mg/dl以上 ②75gOGTT2時間値200mg/dl以上 ③随時血糖値200mg/dl以上 ④HbA１c6.5%以上

主に自己免疫を基盤とした膵β細胞の破壊によりインスリン欠乏が生じて、高血糖になる疾患 急性発症、緩徐進行、劇症の3つに分ける

・小児〜思春期に好発 ・1型糖尿病の典型 ・多尿、口渇、多飲などの高血糖症状の後、3ヶ月以内にケトーシスあるいはケトアシドーシスに陥り、直ちにインスリン療法を必要とする

・インスリン分泌低下やインスリン抵抗性（分泌されてるが効かない）をきたす複数の遺伝因子に過食（特に高脂肪食）、運動不足などの生活習慣、及び肥満など 日本人の糖尿病はインスリン分泌障害が中心

膵外分泌疾患：膵炎、膵摘出術（β細胞が無くなるから） 内分泌疾患：クッシング症候群､先端巨大症、褐色細胞腫、グルカゴノーマ、アルドステロン症、甲状腺機能亢進症など（高血糖になる疾患。β細胞問題なし） 肝疾患：慢性肝炎、肝硬変（糖の貯蔵ができない） 薬剤や化学物質によるもの：糖質コルチコイド（ステロイド）、インターフェロンなど

妊娠中にはじめて発見または発症した糖尿病にいたってない糖代謝異常 糖尿病より低い数値

①多尿、口渇、多飲：浸透圧利尿による（糖・蛋白が増えると水で薄めようとするため） ②体重減少・易疲労感 インスリンの作用不足のため、細胞内への糖の取り込みができなくなるため

糖尿病性ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖症症候群がある いずれも、意識障害を起こし、重症例では昏睡状態に陥るため早急に静脈内輸血とインスリンの投与を行う必要がある

1型糖尿病患者にみられるため、若年者に好発する 1型糖尿病発症時、インスリン注射中断、感染、ストレス、暴飲暴食などが誘因 インスリンの絶対的欠乏のため、血管内は高血糖であるにもかかわらず、糖が枯渇したと勘違いし、飢餓時と同様に脂肪分解が亢進し、放出された遊離脂肪酸が肝臓で代謝されてケトン体が産生されケトアシドーシスとなる 前駆症状は、激しい口渇、多飲、多尿などの糖尿病の症状に加えて、嘔気・嘔吐、腹痛（特に小児で）がみられることもある 脱水とアシドーシスにより意識障害から昏睡に至る 酸性に傾いた血液を是正しようと、呼吸は深く早くなる傾向があり（クスマウル大呼吸）、呼気がマニュキアの除光液に似たフルーツ臭になる（アセトン臭）

主に2型糖尿病にみられるため、高齢者に好発する 感染、下痢、ストレス、脱水などが誘因となる 高齢者では口渇中枢の機能低下により飲水量が低下しているため脱水に陥りやすい 糖尿病によりさらに高血糖が加わることで血漿浸透圧の上昇や浸透圧利尿が起こり、さらに脱水が悪化する 前駆症状は全身倦怠感、皮膚・粘膜の乾燥、頭痛、けいれんなどで脱水と高血糖の悪循環にはまると脱水が重症化し昏睡に至る

血糖値が生理的な変動範囲を超えて低下することにより、生体へのエネルギー供給が不足して出現する自律神経症状や中枢神経症状である 過剰な経口血糖降下薬・インスリン製剤、少なすぎる食事、激しい運動などが原因となる

血糖値が55mg/dl程度に低下すると、頻脈、動悸、発汗、手指の振戦などが出現する これは、血糖値の低下によりインスリン拮抗ホルモンであるカテコールアミンの分泌が上昇するためである

血糖値が45mg/dl程度に低下すると、初期症状として不安感、計算力の低下、頭痛、視機能の異常（目のかすみなど）が起こる さらに血糖値が低下し遷延した場合、昏睡、不可逆的な中枢神経障害、さらには死に至る危険性がある

低血糖症は糖尿病の合併症以外でも起こり、その原因により3つに分類される 1、空腹時低血糖：インスリノーマ（腫瘍）、インスリン自己免疫症候群、下垂体前葉機能低下症、副腎皮質機能低下症など 2、反応性低血糖：胃切除後低血糖（後期ダンピング症候群） 3、薬剤性低血糖：インスリン療法、経口血糖降下薬など

糖尿病神経障害、糖尿病網膜症、糖尿病腎症 3大合併症、この順番に出現

感覚・運動障害 ・手袋・靴下型と呼ばれる痛み、しびれ、感覚低下 ・両側内果の振動覚低下 ・腓腹筋けいれん（両側アキレス腱反射低下・消失） 自律神経障害 ・瞳孔機能の異常、起立性低血圧、無痛性心筋梗塞、勃起障害など 局所性単神経障害 ・外眼筋麻痺 ・手根管症候群 ・腰仙部神経根・神経叢障害

糖尿病発症後、数年〜20年経過して発症する

糸球体の機能や構造の異常が生じ、微量アルブミン尿から持続的蛋白尿に移行し、最終的には末期腎不全に至り透析療法が必要となる 近年では透析導入原因の第一位

糖尿病患者は、健常者に比べ、アテローム動脈硬化をきたしやすい 高血糖の持続に加え、メタボリックシンドロームの危険因子が重複するほど動脈硬化が進展しやすい ・虚血性心疾患 ・脳血管障害 ・閉塞性動脈硬化症 などを引き起こす

糖尿病足病変 ・足部にタコ、爪白癬、潰瘍、壊疽など ・進行すると足部切断 ・早期からの予防的フットケア必要 歯周病 ・第6の糖尿病合併症として注目 易感染 ・好中球機能低下をはじめとする免疫機能低下、血流障害、神経障害などによる

1、尿糖検査：スクリーニングで用いられる 2、血糖検査：空腹時低血、75gOGTT2時間値、随時血糖値 3、平均血糖値を反映する検査 ①糖化ヘモグロビン（HbA1C) ②糖化アルブミン 4、尿中・血中Cペプチド 内因性インスリンの分泌能の測定 5、尿中・血中ケトン体 正常は尿中ケトン体陰性 インスリン依存型状態になると、尿中ケトン体陽性、血中ケトン体上昇 6、膵島関連自己抗体 １型糖尿病が疑われる場合に調べる グルタミン酸脱炭酵素（GAD）抗体で緩徐進行１型糖尿病の診断指標として有用

①血糖値正常化予防のための目標→6.0% ②合併症予防の為の目標→7.0% ③低血糖などの副作用やその他の理由で治療強化が困難な際の目標→8.0%

目標BMI22（65歳以上22〜25）

診察室血圧の降圧目標→130/80mmHg未満

①LDLコレステロール→120mg/dl未満 ②HDLコレステロール→40mg/dl以上 ③中性脂肪→150mg/dl未満（早朝空腹時） ④non−HDLコレステロール →150mg/dl未満

インスリン依存状態 ・早期からインスリン療法を開始し、食事・運動療法を行う インスリン非依存状態 ・食事、運動、コントロール不良の場合は薬物療法 ①適正なエネルギー摂取 標準体重×身体活動量（kcâl/kg標準体重）と望ましい栄養バランス ②運動療法 ・食後の運動による即効的な食後高血糖抑制効果 ・運動の継続によるインスリン感受性改善効果 ・週150分以上の有酸素運動 ・週2〜3回のレジスタンス運動（筋トレ） ③薬物療法 経口血糖降下薬：食事、運動でコントロールできない場合 注射薬：インクレチン関連薬、インスリン製剤

腎不全や動脈硬化症などの合併症の有無と程度に左右される 特に腎障害が進行して慢性腎不全になると人工透析が必要となる

血液中の基準値より高い、低い ・高LDLコレステロール血症 ・低HDLコレステロール血症 ・高トリグリセリド血症

原発性 家族性高脂血症など体質や遺伝子異常 続発性 ・生活習慣→偏食、過食、運動不足、喫煙など ・基礎疾患→糖尿病、ネフローゼ症候群、甲状腺機能低下症など ・薬剤→ステロイドなど

高LDLコレステロール→140mg／dl以上 高トリグリセリド→150mg／dl以上

アテローム動脈硬化（粥状動脈硬化） ・高LDLコレステロール血症と低HDLコレステロール血症が危険因子

基本的に症状が現れないことが多い ・黄色腫 ・角膜輪（眼球の周りに白い輪） ・肝腫大

・生活習慣の改善 ・薬物治療

肥満に関連した健康障害、健康被害を起こす危険性

BMI25以上→肥満 BMI35 以上→高度肥満

単純性肥満：生活習慣病 二次性肥満：クッシング症候群、糖尿病、遺伝性疾患、ステロイド薬など

脂肪細胞は内分泌細胞としても働き、脂肪細胞が分泌する生理活性物質のこと 生活習慣病や動脈硬化を促進するものと、逆にこうした作用を抑制するものの両方がある

食事と運動 二次性は疾患の治療

①内臓脂肪型肥満 ②血糖高値 ③脂質異常 ④血圧高値 上記、危険因子を2つ以上合わせ持っている状態

必須項目；ウエスト周囲 男性：85㎝以上　女性：90㎝以上 選択項目（3項目中2項目以上） ・血糖高値 ・血清脂質異常 ・高血圧値

内蔵脂肪の脂肪細胞から産生・分泌されるアディポサイトカインの異常

生活習慣の改善

血清尿酸値→7.0mg／dl以上 ・プリン体の代謝異常 ・尿酸の排泄障害

男性 ・エストロゲンが影響している

①一次性 ほとんどが特発性で遺伝性因子に加えて環境因子が影響 ②二次性 ア、尿酸産生過剰型：白血病、多発性骨髄腫（造血疾患） イ、尿酸排泄低下型：腎障害、利尿剤の副作用 ウ、混合型：肥満、飲酒、運動負荷

①プリン体を多く含む→動物の内蔵、魚の干物、乾物など ②アルコール ③ショ糖、果糖

①通風 ②尿路結石 ③動脈硬化 ④メタボリックシンドローム関連 ➄心疾患

無症候性高尿酸血症 →生活指導と薬物療法

高尿酸血症を基礎病態として、尿酸塩結晶が関節内に析出することで起こる ※通風腎→腎臓に尿酸塩が沈着

成人男性1〜1.5％ 30代が最も多く、40、50と次ぐ

第1中足趾節関節に起こる関節炎（初回の約70％）

尿酸塩が軟骨、腱、皮下組織などに慢性的に析出し、その周囲を肉芽組織が取り囲んだもの 無痛性の結節 足指、足背、手指、肘関節、耳介に好発→関節変形生じることも

・腎臓髄質の尿酸塩結晶沈着 ・高血圧、糖・脂質代謝異常、細動脈性腎硬化症なども含めて

関節液中の尿酸塩の検出が確定診断 ・X線 ・超音波検査

薬物療法

肝臓、脳、眼、腎などへ銅の過剰蓄積がみられる 常染色体劣性（両親に素因あり）遺伝疾患

肝臓内の銅輸送蛋白（セルロプラスミン）の欠損 →肝細胞中に過剰な銅が蓄積 →肝細胞壊死 →血中に放出された銅は脳や角膜に沈着し、尿細管へ蓄積する

3徴候 ・肝機能障害（子供だけど） ・錐体外路障害 ・カイザー・フライシャー角膜

・血清セルロプラスミンの低下 ・尿中銅排泄増加 ・便中銅排泄低下 ・肝臓内銅沈着の証明（生検） ・遺伝子検査

銅を多く含む食品の摂取を控える（甲殻類、チョコレート、レバーなど） 銅キレート（金属排泄）剤

組織・臓器に鉄が過剰に蓄積し臓器障害をきたす疾患 遺伝性と二次性

①遺伝性→常染色体劣性遺伝だけど圧倒的に男性に発症 （女性は月経、妊娠で出血するから） ②二次性鉄過剰症→赤血球輸血

3徴候 ①皮膚色素沈着 ②肝硬変 ③糖尿病

血液検査：血清鉄、血清フェリチン、トランスフェリン飽和率が上昇 確定診断：肝生検

・瀉血 ・鉄キレート剤

DNA、RNAの合成に関わる酵素の構成成分 創傷治癒や成長に関与

①先天性：常染色体劣性遺伝（まれ） ②後天性：亜鉛の摂取不足、亜鉛の吸収を阻害する疾患（脂肪吸収不全）、 成長、妊娠、授乳など亜鉛必要量の増大

・皮膚炎 ・褥瘡（傷が治りにくい） ・味覚障害

・亜鉛のサプリメント ・補充食品（牡蠣、牛肉、豚肉のレバー、卵など）

①夜盲症 ②眼球・皮膚の乾燥、角化 ③易感染性

①脚気 ②ウェルニッケ脳症（慢性アルコール中毒患者に多い） ③乳酸アシドーシス（解糖系の補酵素）

口内炎

ペラグラ ①皮膚症状（紅斑、色素沈着） ②消化器症状（下痢） ③精神・神経症状（認知症、うつ、けいれん）

巨赤芽球性貧血 ハンター舌炎

欠乏しにくい ※疲労回復商品に入ってる

巨赤芽球性貧血

欠乏しにくい ※大量の生卵摂取で欠乏

大人：壊血病 子供：メラー・バーロー病 （壊血病＋骨発達障害）

小児：くる病 成人：骨軟化症