3年各論　内分泌疾患

下垂体前葉からのプロラクチン分泌が過剰になった病態 20〜30歳代の女性に好発

①プロラクチン下垂体腺腫（プロラクチノーマ）→高プロラクチン血症といえばこれ！） ②視床下部・下垂体障害 ③薬剤性（抗潰瘍薬、制吐剤、降圧剤、中枢神経作用薬→ドーパミン分泌抑制薬） ④原発性甲状腺機能低下症 甲状腺ホルモンが低下すると視床下部からのTRH（甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン）が亢進するが、TRHはプロラクチンの分泌も増加させるため、本症発現の一因となる

①女性 ・乳汁分泌 ・月経異常 ・不妊

①血中プロラクチン濃度上昇

原疾患の治療が基本 ・ドーパミン分泌薬抑制剤（制吐剤など）→服用中止 ・下垂体腺腫→内服薬と外科治療の適応 ・原発性甲状腺機能低下症→甲状腺ホルモン補充療法

早期に適切な治療を行えば、予後は比較的良好

成長ホルモンの過剰分泌により、結合組織、軟骨、骨、内蔵等の過剰な発育をきたす疾患

大部分が成長ホルモン産生下垂体腺腫

①成長ホルモン過剰分泌 ・先端巨大症の主症候（GH過剰分泌が20〜40歳代の間に始まる） ・顔貌変化 ・手足軟部組織の腫大 ②下垂体性巨人症の主症候 ・著しい高身長 ・先端の肥大 ・多汗、嗄声、構音異常、糖尿病、高血圧 ③腫瘍による圧迫症状 ・脳圧亢進症状（頭痛、嘔吐、視力障害）および下垂体機能低下による続発性の症状

①内分泌学的検査 ・血中GH・IGF−1上昇 ②血液検査：血糖は糖尿型を示す ③画像検査 X線撮影では【トルコ鞍の拡大】 CT・MRI→下垂体腺腫

手術、薬物、放射線治療 薬物治療→ソマトスタチン誘導体（成長ホルモン分泌抑制）

緩徐に進行 放置すれば、多くは50歳くらいまでに高血圧、糖尿病、血管障害などで死に至る

下垂体からの副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）過剰分泌により、反応性に副腎皮質ホルモン（コルチゾール）の産生が亢進する疾患

ほとんどがACTH産生細胞の腫瘍化（下垂体腺腫） 女性に好発（原因不明）

ACTHの過剰分泌により両側副腎の過形成、コルチゾール及びアンドロゲンの過剰症状を呈する

①糖質コルチコイド過剰症状 特異的症状 ・満月様顔貌、【中心性肥満】、水牛脂肪沈着（バッファローㇵンプ） ・皮膚の伸展性赤紫色皮膚線条（妊娠線みたいの） ・小児における肥満をともなった成長遅延 非特異的症状 ・高血糖、高血圧、骨粗鬆症、易感染性 ②副腎アンドロゲン過剰症状→多毛 ③ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）過剰症状→色素沈着

①血中ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）濃度上昇 （クッシング症候群は低下） ②血中・尿中遊離コルチゾール高値 ※①、②とも下垂体で産生されるので高くなる

下垂体腺腫→切除手術が第1選択

発育期の成長ホルモン（GH)の分泌が低下 ・GH単独欠損症 ・多種ホルモン欠損症

特発性（原因不明）が90％ 器質性10%→下垂体腺腫など 6〜17歳の男児に多い傾向

低身長、骨年齢の遅延 ・GH単独欠損症→知能正常、思春期は遅れるが、問題ない ・多種ホルモン欠損症→二次性徴の発現が障害される

・血中GH濃度低下 ・GH分泌刺激試験におけるGH濃度低値 ・血中IGF−I低値（下垂体性巨人症は上昇） ・画像検査

早期からGHの補充療法

分娩時の大量出血や出血低下による下垂体の虚血性壊死とそれに伴う一連の症候群 近年は分娩管理が進歩したために減少

すべての下垂体前葉機能が低下する ①性腺刺激ホルモンの分泌低下による無月経 ②プロラクチン分泌低下による乳汁分泌低下 ③続発性の甲状腺機能低下症に起因する全身倦怠感、耐寒性低下（寒がり）、皮膚の乾燥など ④副腎機能低下に起因する低血糖、低血圧、易疲労感、食欲不振、腋毛・恥毛の脱落など ➄成長ホルモンの低下

血中の下垂体前葉ホルモン濃度の低下 ※画像→下垂体壊死

不足しているホルモンの補充療法 ※副作用があるので大変

抗利尿ホルモン（ADH）のバゾプレッシンの分泌低下により水の再吸収が低下し低張な希釈尿が大量に排泄される病態 中枢性尿崩症→バゾプレッシンの合成・分泌低下（尿崩症といえばこちら） 腎性尿崩症→腎集合管の障害

①著明な多尿（1日数〜10リットル） ②多飲（冷水を好む） ③口渇 ④発汗減少、発熱、脱水症による痙攣、意識障害

器質的疾患（続発性60%） →視床下部・下垂体周辺の腫瘍や炎症 特発性（原因不明40%）

①尿検査：著明な多尿と低張尿を示す ②負荷試験 心因性尿崩症、腎性尿崩症、中枢性尿崩症の鑑別のため、高張食塩水負荷試験、水制限試験、バゾプレッシン試験など

ADH（抗利尿ホルモン）の補充療法 続発性は原疾患の治療

特発性尿崩症の生命予後は良好

甲状腺ホルモンの過剰な分泌により、代謝亢進や自律神経刺激による種々の臓器症状を呈する 甲状腺機能亢進症

原因不明 過労、ストレス、出産が発症のきっかけとなることもある

甲状腺刺激抗体により刺激された甲状腺がびまん性に腫大し、甲状腺ホルモンが過剰分泌される（Ⅴ型アレルギー）

メルセブルグの三徴候 ①眼球突出　②甲状腺腫　③頻脈 ①代謝亢進症状 体温上昇、体重減少、高血糖、高血圧 ②甲状腺腫 びまん性の柔らかい腫大 ③眼症状 眼球突出 ④循環器症状 頻脈、心拍動の増強 ➄その他 ・手指振戦、発汗過多、視診不安定 ・近位筋の筋力低下 ・【低カリウム性周期性四肢麻痺（男性に多い）】

①内分泌学的検査 血中甲状腺ホルモンの増加 甲状腺刺激ホルモンの低下 ②超音波検査 ③甲状腺シンチグラム ➄甲状腺自己抗体 抗TSH受容体抗体陽性（9割の患者で陽性） ⑥その他 基礎代謝の亢進、血中コレステロールの低下など

基本は薬物療法 ・抗甲状腺薬 ・β遮断薬 その他：放射性ヨウ素を使ったアイソトープ、外科療法

甲状腺ホルモンの分泌低下に関する一連の症候群

①原発性（甲状腺性） 慢性甲状腺炎（橋本病） 血中TSH（甲状腺刺激ホルモン）高値 ②二次性（下垂体性） 下垂体腺腫 血中TSH低値。 TRH（甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン）を投与してもTSH値は上昇しない ③三次性（視床下部性） 血中TSH低値 TRHを投与するとTSH値は上昇する ④甲状腺ホルモン不応症 甲状腺ホルモンの受容体異常により、全身の組織が甲状腺ホルモンに反応しなくなった状態

①先天性原発性永続性甲状腺機能低下症（クレチン病） ・低身長：四肢が短く、頭部が大きい ・知的障害 ・浮腫状の顔面、巨大舌など ②成人型甲状腺機能低下症（粘液水腫） ・粘液水腫様物質浸潤による症状 【圧痕を残さない浮腫】、手根管症候群、巨大舌、嗄声など ・基礎代謝低下 ・全身倦怠感 ・【発汗減少】、低体温 ・【徐脈、体重増加】 ・便秘 ・脱毛、眉毛外側1/3の脱落 ・月経異常 ・アキレス腱反射の弛緩相（減弱まではいかない）の遅延

①一般検査 基礎代謝率の低下、血中コレステロール・脂質増加、血中CK・AST・LDHの高値、心電図の徐脈（50以下） ②内分泌学的検査 血中甲状腺ホルモンの減少とTSHの上昇

甲状腺ホルモンの補充療法 腎障害、妊婦への投与は注意を要する

軽症→一時的投与で緩解 多くは持続的投与が必要 日常生活には支障ない

甲状腺組織にリンパ球浸潤を伴った慢性炎症をきたした病態 自己免疫的な機序で発症し、自己抗体やびまん性の甲状腺をみとめる

甲状腺機能低下症の中で最も頻度の高い疾患 ・中年女性（40〜50歳代）に好発

抗甲状腺抗体により甲状腺濾胞細胞が破壊されることで発症 潜在性甲状腺機能低下症 ・徐々に進行するため、ある程度まではTSHの分泌増加により甲状腺ホルモンの分泌量は代償される 顕在性甲状腺機能低下症 ・代償能力が無くなり、症状が顕在化 甲状腺機能低下中毒症 ・出産などを契機とする一過性の症状を【無痛性甲状腺炎】と呼ぶ

・びまん性に【左右対称に腫脹】 ・嚥下運動で甲状腺が上下する ・進行すると成人型甲状腺機能低下症（粘液水腫）の症状

①血中抗甲状腺抗体 ②内分泌学的検査 ・血中TSH（甲状腺刺激ホルモン）増加 ・血中甲状腺ホルモン低下 ③超音波検査：甲状腺腫大 ④細胞診

甲状腺機能亢進症に陥らない限り治療の必要はない ①海藻等ヨードの過剰摂取を制限 ②機能低下症には甲状腺ホルモンの補充療法

悪性甲状腺癌 乳頭癌、濾胞癌、未分化癌、髄様癌 乳頭癌、濾胞癌は分化癌に属するため、予後良好とされている。

PTH（パラソルモン）が過剰に分泌される疾患 原発性副甲状腺機能亢進症 ・PTHが自動的に増加 二次性（続発性）副甲状腺機能亢進症 ・基礎疾患によって低下したカルシウム濃度を受けてPTHの分泌亢進

・副甲状腺の腺腫（約80％） ・過形成（約15％） ・癌（1〜5％）

初期は自覚症状なし カルシウム血症による症状（アシドーシス） ・消化器症状：嘔吐、食欲不振、胃潰瘍など ・腎症状：続発性尿崩症（口渇、多飲、多尿）、尿路結石など ・神経・筋症状：抑うつ、情緒不安定、筋力低下など（カルシウム→筋・神経の伝達に関与） 骨病変 ・線維性骨炎、骨粗鬆症様変化（骨折しやすい、骨痛）

血液検査 ・血中PTH（副甲状腺ホルモン）値上昇 ・高カルシウム血症、低リン血症 ・代謝性アシドーシス その他 腫瘍の有無や部位→超音波、シンチグラフィー、頸部CT

原則として病的な副甲状腺腫瘍の切除 術後の低カルシウム血症に注意する

何らかの原因（ほぼ腎性）により血清カルシウムが減少したため、血清カルシウムを維持するために持続的にPTHの分泌が亢進した状態

PTH（パラソルモン）の作用障害により、低カルシウム血症と高リン血症をきたす疾患の総称 分泌不全と作用不全がある

神経・筋の異常興奮性（テタニー発作）がみられる ①助産婦手位 ②クボステク徴候 ③その他→白内障、皮膚や歯の異常（若年で発症したことを示す）

①血液生化学的検査 ア、低カルシウム血症、高リン血症 （この２つはセット） イ、血中PTH低下 ウ、代謝性アルカローシス （亢進はアシドーシス） ②X線検査 ③頭部CTスキャン

テタニー発作時→カルシウムの静注 ・高カルシウム食 ・低P食 ・活性型ビタミンD3の投与 ※高カルシウム血症や腎障害、尿路結石等の副作用に注意する

治療によりテタニー発作や全身痙攣 を予防するのはある程度可能

慢性的に糖質コルチコイド（ステロイド）が過剰分泌される症候群 ・副腎腫瘍（約50％） ・クッシング病（約40％） ・女性に多い

①狭義のクッシング症候群 （副腎に問題あり、片側） ・副腎皮質の腺腫または癌 ②クッシング病 ・ACTHの過剰分泌による両側副腎の過形成。下垂体腺腫による ③ACTH過剰分泌によらない原発性副腎過形成 ④異所性ACTH産生腫瘍 ・半数は肺癌

糖質コルチコイド過剰の症状 ・満月様顔貌 ・水牛様脂肪沈着 ・中心性肥満 ・高血糖 ・高血圧

①身体的所見→特徴的身体所見 ②一般生化学的検査 ・耐糖能異常（糖尿病の血糖検査） ・低カリウム血症 ・高コレステロール血症 ③内分泌学的検査 ・血中ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）低値（クッシング病は高値） ④CT・MRI・超音波検査 ・副腎腫瘍、下垂体腫瘍の診断

切除 術後、副腎皮質ホルモン補充療法

放置すると死亡

アルドステロンの過剰産生が起こり、その結果、水・ナトリウム貯留による高血圧と低カリウム血症、代謝性アルカローシス等の症状を呈する ・片側性のアルドステロン産生腫瘍が最も多い ・両側性副腎過形成による特発性アルドステロン症 二次性高血圧症の主な原因

①高ナトリウム血症による症状：高血圧→一番最初にこれで気づく ②低カリウム血症による症状 ア、腎性尿崩症 イ、二次性糖尿病 ウ、筋力低下・周期性四肢麻痺 ③代謝性アルカローシスによる症状： テタニー

・高血圧→ナトリウムイオンと水の再吸収を促進するため ・低カリウム血症と代謝性アルカローシス →カリウムイオンと水素イオンの排泄促進するため ・低カリウム血症 →インスリン分泌抑制し、細胞内へのブドウ糖の取込を減少させる→二次性糖尿病 ・長期の低カリウム血症→腎尿崩症

①血液生化学検査 ア、高値：ナトリウム値、アルドステロン値 イ、低値となるもの：カリウム値、血漿レニン活性 ウ、その他：糖負荷試験で耐糖能低下 ②尿所見 ア、pH中性あるいはアルカリ性 イ、尿浸透圧低下かつ多尿 ③画像検査 CT、MRI、シンチグラフィー

腺腫、癌腫は切除 他、薬物療法

高血圧が管理できれば予後良好

副腎皮質ホルモン（アルドステロン、コルチゾール、副腎アンドロゲン）が欠落する疾患を副腎皮質機能低下症という 下記に大別する ①副腎皮質自体の病変（原発性） ②視床下部や下垂体の病変（CRH、ACTH分泌不全による続発性） ③長期ステロイド投与による副腎皮質萎縮（医原性） アジソン病→①の後天性の成因

・特発性（原因不明）→40％ ・結核性（現在減少傾向）→30％

①コルチゾール欠乏症状 ・低血糖 ・体重減少 ②アルドステロン欠乏症状 ・低血圧 ・脱水 ③副腎アンドロゲン欠乏症状 ・女性→腋毛・恥毛の脱落、生理不順 ・男性→性欲低下 ④ACTH過剰による症状 ・皮膚・粘膜の色素沈着 （青銅色/ブロンズ色→アジソン病の特徴）

①コルチゾール欠乏による所見 ア、血中・尿中コルチゾール低値 イ、低血糖 ②アルドステロンによる所見 ア、血中アルドステロン低値 イ、血症レニン活性高値 ウ、低ナトリウム血症 エ、高カリウム血症 オ、代謝性アシドーシス ③免疫学的検査 特発性アジソン病→抗副腎抗体を検出 ④画像検査

基本は補充療法 ・欠落している副腎皮質刺激ホルモンの補充 →予後良好 癌転移、合併症は予後不良

・副腎髄質やクロム親和性組織に発生する腫瘍 ・片側性 ・単発性 ・良性 ・30〜50歳に多い

①主要症状 5つの特徴【５H】と呼ぶ ・高血圧 ・頭痛 ・発汗過多 ・高血糖 ・代謝亢進 ②交感神経刺激症状（アドレナリンがいっぱい出ると出現する症状） ・動悸、振戦、悪心、嘔吐など ③合併症 ・昇圧発作→眼底出血、高血圧性脳症 、急性心不全など ・頻脈を伴う→起立性低血圧（姿勢の変化で血圧が上げられない）

①内分泌検査 ア、血中・尿中カテコールアミン高値 ②画像検査 超音波、CT、MRI等により副腎髄質、傍椎神経節の腫瘍を検出

腫瘍摘出 ※手術不能→α遮断薬、β遮断薬、カルシウム拮抗薬など

早期発見・早期治療！

外分泌腫瘍→膵臓癌 膵内分泌腫瘍（膵NEN） ・機能性と非機能性がある 機能性NEN→インスリノーマ、グルカゴノーマ、ガストリノーマ

・ランゲルハンス島β細胞の腫瘍性増殖による ・低血糖症状の空腹時意識障害、痙攣発作など ・9割が良性腫瘍

インスリン持続分泌→肥満

空腹時の低血糖発作 ①冷や汗・振戦・頻脈（交感神経症状） ②意識消失発作・けいれん発作 低血糖症状→食事摂取、ブドウ糖投与により消失するのが特徴

①絶食試験→血糖値45mg/dl以下 ②画像検査

手術→治癒率90％

ランゲルハンス島α細胞由来のグルカゴン産生腫瘍 ・多くは悪性 ・増殖遅い→15年以上生存

①壊死性遊走性紅斑 ②体重減少 ③糖尿病 ④正球性貧血

①血中グルカゴン高値 ②画像検査

ガストリン産生腫瘍（膵臓と十二指腸） ・ガストリン過剰分泌を呈する疾患 ・悪性腫瘍 ・リンパ節、肝臓転移

①胸焼け ②繰り返す上腹部痛 ③慢性の水様性下痢、脂肪性下痢

①血中ガストリン高値 ②基礎胃酸分泌量上昇 ③セクレチン静注負荷試験 ④画像検査