①

100問 • 2年前

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問題一覧

医療保険は大きく職域保険と地域保険に分けられる

○

共済組合は職域保険である

○

全国健康保険協会管掌健康保険は地域保険である

✖️

原則として70歳以上の人は後期高齢者医療制度に移行される

✖️

医療保険の給付には、現物給付と現金給付がある

○

社会保険方式を基本としている

○

高い医療費を支払えば、より高度な医療を受けられる

✖️

医療機関を自由に選べる（フリーアクセス）

○

国民全員を公的医療保険で保障している

○

国民皆保険は戦後の復興のため昭和20年に制定された

✖️

入院時生活療養費の対象は、75歳以上の高齢者である

✖️

入院時食事療養費の負担額は、現金給付である

✖️

自己負担限度額は、加入者の年齢や所得水準によって違いがある

○

傷病手当金・出産手当金は、現金給付である

○

現金給付は、医療保険に関係なく同等である

✖️

公的医療保険には、保険の対象とならない保険適用外診療があり、自由診療・自費診療とも呼ばれている

○

保険診療であっても、ガーゼなどの衛生材料は患者から費用徴収できない

○

予防接種は保険診療である

✖️

正当な理由なしに療養の指示に従わない場合は、保険診療を止めることも可能である

○

闘争などの第三者による負傷は、いかなる場合でも保険診療は認められない

✖️

保険診療と保険適用外診療を併用することは、原則禁止されている

○

保険診療と保険適用外診療を併用することは、混合診療とも言われている

○

保険診療との併用を認める制度として、保険外併用療養制度がある

○

保険外併用療養制度には、評価療養・患者申出療養・選定療養がある

○

患者申出療養は、すべての病院で行うことができる

✖️

先進医療は評価療養に含まれる

○

医療機関は会計時に、評価療養・選定療養にかかる費用について説明と同意をえなければならない

✖️

医療機器の治験に係る診療は評価療養に含まれる

○

選定療養、評価療養の制度を取り扱う医療機関では、患者の見やすい場所にその内容と費用等について掲示しなければならない

○

特別の療養環境（差額ベッド）の提供等の被保険者の選択に係るものを選定療養という

○

「医師免許証」は都道府県知事名で交付される。

✖️

医師が保険診療を行うためには、「保険医登録」（健康保険法第64条・第71条）を行わなければならない

○

「保険医登録」は管轄の地方厚生局長に登録申請を行い、一度登録されれば医療機関が変わっても保険医として登録されている

○

保険診療を行うためには、健康保険法第65条に基づき「保険医療機関の登録申請」を行い、指定を受けなければならない

○

「保険医療機関の指定」は、地方厚生局長が指定する

✖️

保険医は、厚生労働大臣が定める「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（略して療養担当規則、療担規則など）に定める診療方針等に従わなければならない

○

保険医療機関は、他の保険医療機関からの患者の疾病又は負傷に関する照会に応じなければならない

○

保険医療機関は、療養担当規則等が遵守されているかどうか、管轄保健所による医療法第25条に基づく「立入検査」を年1回程度受けている

○

保険医療機関は、患者に対して、利便性があると思われる特定の薬局を紹介しなければならない

✖️

医師が自ら診察を行わずに治療・投薬・診断書の作成等を行うことは保険診療として認められない

○

診療報酬は、3年に1度大幅な改定が行われている

✖️

診療報酬は、保険医が保険医療機関において、医療保険制度の下で行った診療行為の対価として支払われる

○

診療報酬は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」通称「診療報酬点数表」に従い算定される

○

診療報酬額は、中医協の審議の答申を受け、内閣総理大臣が決定する

✖️

診療報酬改定率は内閣が決定し、具体的な内容は、厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会（中医協）に諮問し審議される

○

診療報酬は、健康保険法等の国の定めたルールの下で設定される「公定価格」である

○

保険診療による個々の医療行為が点数化され示されたものが「診療報酬点数表」である

○

薬価については、「薬価基準」として厚生労働省から告示される

○

特定保険医療材料及びその価格については、「材料価格基準」として厚生労働省から告示される

○

診療報酬点数表はA〜Nのアルファベットで区分され、処置は（Jコード）、手術は（Hコード)などと分類される

✖️

診療報酬点数表の基本構成について誤っているものを選べ 1. 病理診断-区分N 2. 検査-区分D 3. 画像診断-区分E 4. 放射線治療-区分L 5. 基本診療料-区分A

保険医療機関は、診療報酬の請求を各保険者に直接行う

✖️

医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」と医師法第24条に示されている

○

診療録には、様式第一号として、受診者の氏名や住所等の記載内容が決められたものがある

○

「審査支払機関」には、「社会保険診療報酬支払基金」と「国民健康保険団体連合会」がある

○

患者から保険診療を求められた場合、保険医療機関は、健康保険証（被保険者証）によって受給資格を確認する責務がある

○

保険医療機関が保険診療した内容をまとめて請求する定められた様式を「診療報酬請求書（通称レセプト）という

✖️

保険者が社会保険の場合の請求書提出先は、国民健康保険団体連合会（通称国保連合会）である

✖️

レセプトは、診療録の内容に基づいて、1ケ月分ごとにまとめる

○

レセプトは、入院診療・外来診療の別、医科・歯科の別に作成する

○

診療録に記載のない診療行為については、請求してはならない

○

レセプトに記載する保険者番号は、社会保険8桁・国民健康保険6桁であり、社会保険の最初の2桁が法別番号である

○

法別番号は、社会保険制度の保険者の区分を示しており、組合管掌健康保険は「06」である

○

公費負担番号も、国民健康保険と同じく6桁の番号で整理されている

✖️

レセプトの傷病名は、原則として診療録の傷病名と同一になる

○

保険適用外の診療を保険請求にするために、実態とは異なる傷病名をつけることは認められない

○

診療報酬点数表で示される点数は、「1点単価10円」と決められている

○

労働者災害補償保険法（労災保険法）では、指定医療機関によって、11円50銭から12円を1点単価としている

○

レセプトの提出は、診療をした月の翌月末日までに行うこととされている

✖️

レセプトの提出は、平成23年4月からオンライン請求が原則とされた

○

診療報酬請求権の時効は、診療を行った翌月の1日から5年間で成立する

○

審査支払機関が行うレセプトの審査基準について、誤っているものを選べ 1. 診療報酬点数表の解釈に誤りがないか 2. 療養担当規則に合致しているか 3. 各疾患の治療方針・治療水準・治療方法が適切であるか 4. 患者が自己負担金の支払いをしているか 5. 薬剤の使用基準が医薬品添付書（能書）に合致しているか

レセプト審査を行い、適正な診療報酬額となるように審査委員会が減点または増点することを「査定」という

○

レセプト審査を行い、記載不備・疑義などで審査決定ができないレセプトは一度保険医療機関に戻される。このことを「返戻」という

○

「返戻」されたレセプトは再請求できない

✖️

「査定」されたレセプトについて、異議がある場合は、申立書や資料などを添付して審査委員会に「再審査請求」を起こすことができる

○

「適時調査」とは、審査支払機関から各保険者に送られたレセプトに関し、患者の受給資格の有無や、重複請求などの確認が行われることである

✖️

患者を区分するとしても、多様な患者が混在しており、このような状態を「case mix」と呼ぶ

○

なんらかの視点で、多様な患者から似たような患者を系統だてて分類、グループをつくる方法を「ケースミックス区分法」という

○

「診断群分類」は「ケースミックス区分法」である

○

「診断群分類」は「類似した患者」をグループ化して、提供される医療サービスを比較・評価を行うような、QC(Quality Control:品質管理）活動の一環として開発された

○

「診断群分類」は「類似した患者」は同じような医療資源を必要とするはずという考えから、医療費の支払いや予算配分などに活用できるよう開発された

✖️

診断群分類は、1968年米国エール大学でのQC活動を医療に応用する研究から始まった

○

DRG は、「Diagnosis Related Group」の略である

○

DRGは、病院の収益性をみる測定目的で開発された

✖️

DRGは、1万以上ある病名ICD (国際疾病分類）を統計上意味のある500程度の病名グループに整理することからはじまった

○

米国の公的医療制度（Medicare)の病院費用償還において入院1件あたりの包括評価に用いられたことから、診断群分類を用いた診療費支払い方法といわれることになった

○

DPC/PDPSについて誤っているものを選べ 1. DPCのDは、Diagnosisの略である 2. DPCのPは、Procedureの略である 3. DPCのCは、Coordinationの略である 4. 支払いに関しては、診断群分類選択による包括部分と、いわゆるドクターフィ一に例えられる出来高部分を合算したものとなる 5. PDPSのDは、Diemの略である

米国では、DRGを支払い方法「Prospective Payment System :PPS」に使用していることから、DRG/PPSと呼ばれている

○

わが国のDPC制度は、特定機能病院等82病院を対象に、2003年から導入された

○

わが国ではDPCという診断群分類を用いた1日当たりの包括支払い方式という意味で、DPC/PDPSが使われている

○

わが国では急性期入院医療の定額支払制度が国立病院等82病院をモデルとして1998年に試行された

✖️

わが国のDPCは診断群分類という意味である

○

わが国の診断群分類は、ICD-9CMをベースに開発された

✖️

ICD-10 は、International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revisionの略である

○

DPC構造の一つとして病名（医療資源を最も投入した傷病名）がある

○

DPC構造の一つとして手術・処置・検査がある

✖️

DPC構造の一つとして合併症（入院時併存症、入院後続発症）・重症度に応じた補助的な医療行為等がある

○

DPC対象の患者になるものを１つ選べ 1. 一部の特定入院料の算定対象患者。 2. 厚生労働大臣の定める評価療養を受ける患者。 3. 臓器移植患者。 4. 入院後24時間以内に死亡した患者または生後1週間以内に死亡した新生児。 5. DPC対象病院の一般病棟に入院している患者で、傷病名等が診断群分類点数表に掲げる分類区分に該当する入院患者

100

DPCは18桁の数字で表現され、この数字を「診断群分類番号」という

✖️

診療情報管理士　専門　第1章　①

ユーザ名非公開 · 7回閲覧 · 100問 · 2年前

診療情報管理士　専門　第1章　①

診療情報管理士　専門　第1章②

診療情報管理士　専門　第1章②

診療情報管理士　専門　第1章　③

診療情報管理士　専門　第1章　③

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小テスト　第7章

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小テスト　第11章

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小テスト　第12回

小テスト　第12回

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小テスト

小テスト

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問題一覧

医療保険は大きく職域保険と地域保険に分けられる

○

共済組合は職域保険である

○

全国健康保険協会管掌健康保険は地域保険である

✖️

原則として70歳以上の人は後期高齢者医療制度に移行される

✖️

医療保険の給付には、現物給付と現金給付がある

○

社会保険方式を基本としている

○

高い医療費を支払えば、より高度な医療を受けられる

✖️

医療機関を自由に選べる（フリーアクセス）

○

国民全員を公的医療保険で保障している

○

国民皆保険は戦後の復興のため昭和20年に制定された

✖️

入院時生活療養費の対象は、75歳以上の高齢者である

✖️

入院時食事療養費の負担額は、現金給付である

✖️

自己負担限度額は、加入者の年齢や所得水準によって違いがある

○

傷病手当金・出産手当金は、現金給付である

○

現金給付は、医療保険に関係なく同等である

✖️

公的医療保険には、保険の対象とならない保険適用外診療があり、自由診療・自費診療とも呼ばれている

○

保険診療であっても、ガーゼなどの衛生材料は患者から費用徴収できない

○

予防接種は保険診療である

✖️

正当な理由なしに療養の指示に従わない場合は、保険診療を止めることも可能である

○

闘争などの第三者による負傷は、いかなる場合でも保険診療は認められない

✖️

保険診療と保険適用外診療を併用することは、原則禁止されている

○

保険診療と保険適用外診療を併用することは、混合診療とも言われている

○

保険診療との併用を認める制度として、保険外併用療養制度がある

○

保険外併用療養制度には、評価療養・患者申出療養・選定療養がある

○

患者申出療養は、すべての病院で行うことができる

✖️

先進医療は評価療養に含まれる

○

医療機関は会計時に、評価療養・選定療養にかかる費用について説明と同意をえなければならない

✖️

医療機器の治験に係る診療は評価療養に含まれる

○

選定療養、評価療養の制度を取り扱う医療機関では、患者の見やすい場所にその内容と費用等について掲示しなければならない

○

特別の療養環境（差額ベッド）の提供等の被保険者の選択に係るものを選定療養という

○

「医師免許証」は都道府県知事名で交付される。

✖️

医師が保険診療を行うためには、「保険医登録」（健康保険法第64条・第71条）を行わなければならない

○

「保険医登録」は管轄の地方厚生局長に登録申請を行い、一度登録されれば医療機関が変わっても保険医として登録されている

○

保険診療を行うためには、健康保険法第65条に基づき「保険医療機関の登録申請」を行い、指定を受けなければならない

○

「保険医療機関の指定」は、地方厚生局長が指定する

✖️

○

保険医療機関は、他の保険医療機関からの患者の疾病又は負傷に関する照会に応じなければならない

○

保険医療機関は、療養担当規則等が遵守されているかどうか、管轄保健所による医療法第25条に基づく「立入検査」を年1回程度受けている

○

保険医療機関は、患者に対して、利便性があると思われる特定の薬局を紹介しなければならない

✖️

医師が自ら診察を行わずに治療・投薬・診断書の作成等を行うことは保険診療として認められない

○

診療報酬は、3年に1度大幅な改定が行われている

✖️

診療報酬は、保険医が保険医療機関において、医療保険制度の下で行った診療行為の対価として支払われる

○

診療報酬は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」通称「診療報酬点数表」に従い算定される

○

診療報酬額は、中医協の審議の答申を受け、内閣総理大臣が決定する

✖️

診療報酬改定率は内閣が決定し、具体的な内容は、厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会（中医協）に諮問し審議される

○

診療報酬は、健康保険法等の国の定めたルールの下で設定される「公定価格」である

○

保険診療による個々の医療行為が点数化され示されたものが「診療報酬点数表」である

○

薬価については、「薬価基準」として厚生労働省から告示される

○

特定保険医療材料及びその価格については、「材料価格基準」として厚生労働省から告示される

○

診療報酬点数表はA〜Nのアルファベットで区分され、処置は（Jコード）、手術は（Hコード)などと分類される

✖️

診療報酬点数表の基本構成について誤っているものを選べ 1. 病理診断-区分N 2. 検査-区分D 3. 画像診断-区分E 4. 放射線治療-区分L 5. 基本診療料-区分A

保険医療機関は、診療報酬の請求を各保険者に直接行う

✖️

医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」と医師法第24条に示されている

○

診療録には、様式第一号として、受診者の氏名や住所等の記載内容が決められたものがある

○

「審査支払機関」には、「社会保険診療報酬支払基金」と「国民健康保険団体連合会」がある

○

患者から保険診療を求められた場合、保険医療機関は、健康保険証（被保険者証）によって受給資格を確認する責務がある

○

保険医療機関が保険診療した内容をまとめて請求する定められた様式を「診療報酬請求書（通称レセプト）という

✖️

保険者が社会保険の場合の請求書提出先は、国民健康保険団体連合会（通称国保連合会）である

✖️

レセプトは、診療録の内容に基づいて、1ケ月分ごとにまとめる

○

レセプトは、入院診療・外来診療の別、医科・歯科の別に作成する

○

診療録に記載のない診療行為については、請求してはならない

○

レセプトに記載する保険者番号は、社会保険8桁・国民健康保険6桁であり、社会保険の最初の2桁が法別番号である

○

法別番号は、社会保険制度の保険者の区分を示しており、組合管掌健康保険は「06」である

○

公費負担番号も、国民健康保険と同じく6桁の番号で整理されている

✖️

レセプトの傷病名は、原則として診療録の傷病名と同一になる

○

保険適用外の診療を保険請求にするために、実態とは異なる傷病名をつけることは認められない

○

診療報酬点数表で示される点数は、「1点単価10円」と決められている

○

労働者災害補償保険法（労災保険法）では、指定医療機関によって、11円50銭から12円を1点単価としている

○

レセプトの提出は、診療をした月の翌月末日までに行うこととされている

✖️

レセプトの提出は、平成23年4月からオンライン請求が原則とされた

○

診療報酬請求権の時効は、診療を行った翌月の1日から5年間で成立する

○

レセプト審査を行い、適正な診療報酬額となるように審査委員会が減点または増点することを「査定」という

○

レセプト審査を行い、記載不備・疑義などで審査決定ができないレセプトは一度保険医療機関に戻される。このことを「返戻」という

○

「返戻」されたレセプトは再請求できない

✖️

「査定」されたレセプトについて、異議がある場合は、申立書や資料などを添付して審査委員会に「再審査請求」を起こすことができる

○

「適時調査」とは、審査支払機関から各保険者に送られたレセプトに関し、患者の受給資格の有無や、重複請求などの確認が行われることである

✖️

患者を区分するとしても、多様な患者が混在しており、このような状態を「case mix」と呼ぶ

○

なんらかの視点で、多様な患者から似たような患者を系統だてて分類、グループをつくる方法を「ケースミックス区分法」という

○

「診断群分類」は「ケースミックス区分法」である

○

✖️

診断群分類は、1968年米国エール大学でのQC活動を医療に応用する研究から始まった

○

DRG は、「Diagnosis Related Group」の略である

○

DRGは、病院の収益性をみる測定目的で開発された

✖️

DRGは、1万以上ある病名ICD (国際疾病分類）を統計上意味のある500程度の病名グループに整理することからはじまった

○

米国では、DRGを支払い方法「Prospective Payment System :PPS」に使用していることから、DRG/PPSと呼ばれている

○

わが国のDPC制度は、特定機能病院等82病院を対象に、2003年から導入された

○

わが国ではDPCという診断群分類を用いた1日当たりの包括支払い方式という意味で、DPC/PDPSが使われている

○

わが国では急性期入院医療の定額支払制度が国立病院等82病院をモデルとして1998年に試行された

✖️

わが国のDPCは診断群分類という意味である

○

わが国の診断群分類は、ICD-9CMをベースに開発された

✖️

ICD-10 は、International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revisionの略である

○

DPC構造の一つとして病名（医療資源を最も投入した傷病名）がある

○

DPC構造の一つとして手術・処置・検査がある

✖️

DPC構造の一つとして合併症（入院時併存症、入院後続発症）・重症度に応じた補助的な医療行為等がある

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DPCは18桁の数字で表現され、この数字を「診断群分類番号」という

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