社会保障5

12問 • 1年前

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自己負担による医学的処置 (自費診療) 公的にデータ検証されていない手技を提供する、必要以上の手技・材料を提供する場合は、原則としてその医学的処置・手技・薬は①されない。 (例) 眼科: 人工レンズの種類によって、保険適用が異なる。形成外科乳がん患者が全摘手術を受けた場合の乳房再建術は保険適用、それ以外の患者は保険外。検査:採血(医療行為)を伴うが診断に必要の無い遺伝子検査など

保険適用

①、②等が確認されていない医学的な介入とともに公的な保険診療の利用が可能になると、科学的根拠のない医学的処置を助長し患者が不利益を被るおそれがある。また、保険診療により必要な医療を患者が受けられるにもかかわらず、患者に対して保険外の負担を求めることは、患者の負担を不当に拡大することにつながる。

有効性, 安全性

保険外併用療養疾病の治療・予防や人命救助を目的としない医療行為 (例えば、美容整形やマッサージ)は公的医療保険を用いることはできず、全額自己負担である。医療技術 (医薬品や医療機器等を用いた手技・治療) を保険の対象とするかどうかについて、①協議会や厚生労働省の審議会を通じて1つ1つ確認し、決定している。

中央社会保険医療

医療技術が公的医療保険制度の対象となることを①という。国民健康保険等の公的医療保険では、①されていない医薬品等を用いる場合には、保険が適用される療養にかかる費用も含めて、医療費の全額が自己負担となる。ただし、医療技術の進歩に対応するため、 ①外の医療技術を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養」については、保険との併用が認められる。また、患者の快適性・利便性に係る希望や、療養環境・医療提供に対する希望に対しては、国が「選定」した療養に限り、保険との併用が認められる。

保険適用

保険の範囲を超える部分についての①は自己負担とし、保険が適用される療養にかかる費用は保険診療に準じた保険給付が行われる。

差額

評価療養保険診療に用いるものとして認められていない医療技術のうち、将来的な①を目指す技術であり、一定の②、③等を個別に確認されたものについては、保険診療と保険外診療との併用を認めている。将来的な①に向けた評価のための臨床試験(先進医療または治験)を行う必要がある。

保険適用, 有効性, 安全性

先進医療医薬品、医療機器、再生医療等製品の①に係る診療薬事承認された後であって②される前の医療品等の使用 ③収載医薬品の適応外使用 (ただし、用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの) 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用される前の医薬品等の使用 (ただし、使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの)

治験, 保険適用, 薬価基準

患者申出療養将来的な①を目指す技術で評価療養に該当しないもの現在行われている先進医療および治験の対象とならない患者に対する治験薬等の使用について、患者が申し出た場合に個別に検討される。未承認薬等 (保険診療の対象外) の金額など、「患者申出療養に係る費用」は全額②になる。「患者申出療養に係る費用」以外の、一般の診療と共通する部分 (診察・検査・投薬・入院料等)については保険が適用される。

保険適用, 自己負担

選定療養患者にとっての快適性、利便性に係るもの、医療機関や医療行為等の選択に係わるものなど、公平性を求めないサービスであり、将来的な①を目指さない療養や医療材料について、国がその必要性を認めて患者から追加徴収できるよう②したもの。特別の療養環境 (差額ベッド) 歯科の金合金等予約診療時間外診療・大病院の初診再診・180日以上の入院・制限回数を超える医療行為・後発医薬品のある先発医薬品 (長期収載品) に対する追加徴収 (2024年6月1日から)など

保険適用, 選定

公費負担医療制度公的医療保険制度との違い社会保障に関する法律は、国および地方公共団体などが行う社会的給付をめぐる国民の権利や義務、その費用負担などを規定している。これらの法律は、（1）①に関するもの、(2)②に関するもの（3）③に関するもの、 (4) ④、⑤に関するもの、に分けることができる。

社会保険, 社会福祉, 公的扶助, 保健医療, 公衆衛生

(1)社会保険には、国が提供する年金、医療、雇用、労災、介護保険制度がある。 (2)社会福祉には、保育童福祉、母子寡婦福祉高齢者福祉障害者福祉、がある。 (3)公的扶助には、生活保護や低所得者支援、 (4)保健医療・公衆衛生には、感染症、難病、公害などがある。 (1)社会保険の公的医療保険制度において、①される医療が同じ内容であれば、全国どこでも誰でも同じ金額で受けることができる。一方、(2)~(4)の根拠となるそれぞれの法律によって公費負担による医療内容や支援内容が決められている。また、②では、乳幼児等の児童に係る医療に関するもの、障害者及び障害児に係る医療に関するもの、母子家庭の母及び父子家庭の父並びに母子家庭及び父子家庭の児童に係る医療に関するもの、について②で条例を制定して実施している。地域によって支援内容がことなるのは、このためである。なお、公費負担医療を担当する医療機関や薬局は、法に基づく保険指定とは別に契約や③法的手続きが必要となる場合も多い。

現物給付, 地方公共団体, 健康保険

公費負担医療の費用負担公費負担となる対象者は各法律で規定される。対象者に対して、各法律に従い、全額公費負担となる場合、或いは、保険を優先し残額の一部または全額を負担する場合がある。公費は、政府 (国)、政府 (国)+都道府県(あるいは政令市)、が負担する。国と都道府県での取扱いが重複する場合には、①の負担が優先される。

国

生体機能

kasumi * · 70問 · 2年前

生体機能