呼吸管理

22問 • 1年前

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全身麻酔で起こりうる三大合併症は？

低体温, 低血圧, 低換気

低換気とは？最終的には高炭酸ガス血症をあらわす高炭酸ガス血症とは、動脈血中の二酸化炭素分圧(PaCO2)が上昇している状態 PaCO2は、PvCO2と近似している(PaCO2より基準値やや高め) EtCO2も近似している(PaCO2より基準値やや低め) つまりPaCO2≒PvCO2≒EtCO2

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換気＝体内の①調節 (①＝揮発性老廃物) 低換気＝PaCO2↑：換気量(排泄)↑で対応過換気＝PaCO2↓：換気量(排泄)↓で対応

CO2

麻酔中の低換気の原因低換気≒換気量不足 →生理的に制御できない場合、補助が必要。麻酔＝人工呼吸管理の準備は必須過換気≒換気量過剰 →多くの場合は人工呼吸の過剰設定まとめ麻酔中の換気量の過不足を、血中炭酸ガス分圧で判断するでも、血ガスは難しい… 代用するのが、①

EtCO2

人工呼吸の基本操作と注意点人工呼吸のデメリット循環抑制、肺障害リスクなど人工呼吸手技の選択・用手換気(バギング) ・機械的人工換気やってることは同じ機械的人工呼吸の基本設定どのくらい？ →一回換気量(①式：mL) or最大吸気圧(②式：cmH2O) どういうリズム？ →呼吸回数　吸気時間or吸気呼気時間比(I/E比)

従量, 従圧

従量式一回換気量(mL)を設定動物ごとに換気量の初期設定を変更 ①mL/kg程度従圧式 ②(cmH2O)を設定動物ごとの初期設定変更はほぼ不要

10〜15, 最大吸気圧

呼吸リズム設定で注意する点 1．長すぎる吸気時間＝循環抑制膨張肺による肺や静脈系血管の圧迫 2．短すぎる呼気時間 or I/E比↑ ＝肺の過膨張呼気時間は受動的(気道抵抗×コンプライアンス) 呼気時間の不足＝吸気分を吐く時間がない＝肺がどんどん膨らむ

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呼吸リズム設定で注意する点《呼吸回数＋吸気時間設定の機械の場合》呼吸回数を上げた場合 →呼吸のサイクルが短くなる。呼吸回数上げたのに吸気時間が1秒のまま固定だったら呼気時間が短くなっていくことに。 →なので呼気時間を意識してI/E比を調整していくのがベター。最低でもI/E比1:2を目指していじしていく。1:2をキープできないくらい呼吸回数が増えていくようであれば吸気時間を減らしていく。呼吸回数を減らした場合 →吸気時間一定なら、呼気時間が伸びていくだけなので、さほど大きな弊害は出てこない。大きな設定変更する必要はない。《呼吸回数＋I/E比設定の機械の場合》呼吸回数減らした時に注意必要 I/E比一定で呼吸回数を減らしたら、どんどん吸気時間が伸びていくことになる。過剰な吸気時間↑を避ける。I/E比を下げるなど

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人工呼吸の換気モード・調節換気(Control ventilation) 100%機械に人工呼吸の管理を任せている自発呼吸を無視・補助換気(assist ventilation) 息の吸い始めは自発呼吸、それに機械が反応して決まった量入れて吸気の終わりは機械が決めている弱い自発呼吸を人工呼吸で助ける・支持換気(support ventilation) 息の吸い始めも終わりも自発呼吸、ただ吸う力が弱いので吸いたいタイミングにだけ機械が上乗せしてくれる麻酔中よく用いるモードは・従量式の調節換気(VCV) 従圧式の調節換気(PCV) 肺の膨らまし方を好みで選ぶ

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人工呼吸の管理でおこなうこと →多くは低換気(高CO2血症)の是正基本はEtCO2高ければ人工呼吸で換気量を増やせば改善換気量とは？一分間にどれだけ息をしているか →つまり①(mL/kg/分) ①＝一回換気量(mL/kg)×呼吸回数(回/分) なので低換気であれば一回換気量か呼吸回数かを増やせば良いといい考え

分時換気量

死腔＋肺胞換気量＝一回換気量機械的死腔 →気管チューブなど(普段より気管が伸びてる状態なので)。麻酔中はこの余分な死腔が増えている解剖学的死腔 →鼻腔〜終末細気管支肺胞換気量とは、肺胞死腔を除く有効な換気量吸気は機械的死腔→解剖学的死腔→肺胞換気(有効な換気)の順で流れていくので、一回換気量が少なかったら、肺胞換気(有効な換気)に届く量が少なくなってしまう。低換気の際はまずは一回換気量を適正化していく(参考：10-15mL/kg)、その次にそれでも低換気なら呼吸回数を増やす

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VCVの注意点・①は動物に依存(気道内圧計で確認) 肺疾患、肥満など→吸気圧↑ ・過剰な吸気圧(>15-20cmH2O) 循環抑制、肺損傷リスクあまり圧あがるようであれば調整して・症例サイズに併せて一回換気量の初期設定必要・小型犬、小型猫の対応はとくに難しい

最大吸気圧

PCVの注意点・①は動物に依存肺疾患、肥満など→換気量↓ ・実際の一回換気量は不明なこと多い (測る機能がないとわからない) ・過剰換気のリスクは少ない・気道内圧の初期設定はほぼ不要・小型犬でも対応しやすい

一回換気量

小型動物は、EtCO2が実際の体内よりも(①低め/高め)に出やすい →機械的死腔の増大や、サンプリング量が換気量を大きく上回ってしまうことによる

低め

一回換気量少なすぎ問題ふつう換気量少ないとEtCO2あがるが、モニターで下がることがある。(実際には下がってない) これは一回換気量が極端に少ないことで、送り込んだガスがほとんど死腔にとどまっていて、肺胞まで届いてないということ。おちいりやすい犬種:ダックス、イタグレなど 10-15mL/kgでも足りないこと多い用手で深呼吸させて、EtCO2波形が上がれば、一回換気量が少ないということ。

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虚脱肺の発生要因3つ

高濃度酸素使用, 体位, 肥満

人工呼吸による深呼吸強く長く肺を膨らませることで、①を膨らませる手技多少の無気肺を毎回改善すべきかといわれたらそういうわけではないが、低酸素血症や、気道内圧があまりに上がりやすいといった場合にはこの手技をやってみるといいまずは圧15-20で5秒ほどやってみる循環抑制に注意(spo2波形消えかけたら手を離す！) 効果は一時的で持続しない →繰り返しやるのは有害、実施後はPEEPなど併用(圧5未満くらいで) 虚脱肺が出来づらくするために可能であれば酸素濃度もさげる

虚脱肺

PEEPの注意点過剰なPEEPは①を引き起こす気道内圧上昇による肺、静脈系血流障害小型犬では呼気に支障がでることあり

循環抑制

トリガー設定・調節換気では不要・補助、支持換気で使用・患者の息の(①吸い始め/吸い終わり)をみるもの。それをいつ捉えるかの感度設定・高感度設定(0に近づける) 手術操作などによる誤作動あり・低感度設定(－を大きくする) 自発呼吸を機械が認識できない -1〜-2cmH2O？

吸い始め

人工呼吸器に補助換気モードというのはない(作動オンオフボタンはない) PCVとかVCVで管理してる裏で、勝手に作動オンしているトリガーにひっかかるような自発呼吸が出た場合に、機械が勝手に判断して補助換気が自動的に作動する←調節換気作動中、作動オンの時を待っている(A/Cモード) 補助換気は必要か？実際はほとんど使わない自発吸気時に決まった量を送気 →自発呼吸がゆっくりかつ吸気力が弱い時に有用浅速呼吸の時は無意味or有害 →患者が吐くタイミングも強制送気してしまうので

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①(同期的間欠的強制換気) ・特殊なA/Cモードみたいなイメージ調節換気と補助換気のぶつかり(ファイティング)を軽減自発呼吸回数>調節換気設定回数で有意義・自発呼吸(トリガー反応)なければ調節換気とかわらない →犬猫の麻酔中にあまり使わない？

SIMV

①(圧支持換気) 患者の自発呼吸で吸気時にのみ一定の圧まで送気吸い始めの検出→トリガー設定吸い始めに送気する勢い→rise time 吸い終わりの検出→呼気トリガー感度(吸気の勢いがどのくらい低下したら吸い終わりが近いか？) 弱い自発呼吸にを活かすには便利だけど、上手い設定が難しい

PSV

基準値問題

基準値問題

酸塩基平衡