麻酔モニタリング(循環管理)

34問 • 1年前

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MAP＝CO×SVR CO＝HR×SV SV＝全負荷×心拡張性×心収縮性／後負荷 MAP(①) CO(②) SVR(③) HR(④) SV(⑤)

平均血圧, 心拍出量, 全身血管抵抗, 心拍数, 一回拍出量

全身の循環と平均血圧は密接な関係がある。通常、生体はある程度の血圧の範囲内で、一定の血流量を維持するという①が働いている。これによって各臓器の循環が維持されている。しかし麻酔中にはこの①がなくなり、血圧の減少上昇とともに、血流量の増減がおこる。このため通常なら問題にならない血圧であっても、血流量が減少したり増加したりして臓器不全を起こす可能性が高くなる。

自動調節能

前負荷と一回拍出量、後負荷と一回拍出量前負荷＝収縮直前の心筋にかかる負荷(心室拡張末期容積) 心室を充満する血液量と相関するため、容量負荷ともよばれる。心室拡張末期容積が大きいほど、心収縮力が強く、一回拍出量が増加する。正常の心臓では、前負荷が大きいほど、ある程度のところまでは心拍出量は増加する。麻酔中は通常より低下する。後負荷＝収縮直後の心筋にかかる負荷血圧と相関するため、圧負荷ともよばれる。血圧(後負荷)が上昇した場合には、心臓の仕事量は増加、心拍出量は低下する。後負荷の上昇による一回拍出量の低下は、正常な場合にはあまり大きな影響はないが、全身麻酔時などの心収縮力が低下している状態では影響を受けやすい。

、

全身麻酔時には、末梢血管の(①拡張/収縮)がおこるため、全身血管抵抗が(②増加/低下)する。その結果、通常では十分な血液量が心臓に戻ってくるはずが、全身麻酔時には拡張した血管に血液が分布してしまうため、十分な血液が心臓に戻ってこなくなり、前負荷が低下することになってしまう。

拡張, 低下

徐脈の際の心電図チェック P波は？ P派がある-洞性徐脈本来の場所にP波がない徐脈　-洞停止　-補充収縮　-心房静止 P波が(①ある/ない)場合は危険性の高い徐脈性不整脈の可能性がある。

ない

徐脈の際のチェック QRS波は？ PR間隔の異常　-第1度房室ブロック QRS波の消失　-第2度房室ブロック1型　-第2度房室ブロック2型

、

徐脈の際のチェック P波とQRS波は？ P波とQRS波が互いに独立　-第3度房室ブロック危険度が①低い/高い

高い

頻脈の際のチェック P波と関係がある(①) P波とQRSが予測より早く発生　-上室性期外収縮 P波とQRSが連続して発生　-発作性上室頻拍　-洞性頻脈 P波が不定形　-心房細動　←注意が必要 P波がない・QRS幅が狭い　-房室接合部性期外収縮

上室性

頻脈の際のチェック P波と関係がない頻脈(①) QRS幅が広い　-(<3拍)心室期外収縮　-(≧3拍)心室頻拍 QRS幅が不定形　-心室細動

心室性

非観血的血圧測定で国内で最も普及しているのが①である。

オシロメトリック

低血圧の潜在的な要因循環の維持には、心臓の動きと、血管の拡張・収縮が大きく影響してくる。麻酔中には・・・心収縮機能の低下心拡張機能の低下静脈灌流の低下徐脈心収縮効率の障害全身血管抵抗の低下(末梢の血管が開いてしまうので)

、

持続的な高血圧が生じると、①がおこる。各臓器の障害を示す。多くは脳、眼球、心臓、腎臓などの臓器に障害を生じる可能性が考えられる。

標的臓器障害

心拍数と血圧が両方下がる場合の考えられる原因4つ

深麻酔, 低体温, β遮断薬, 造影剤

心拍数と血圧両方上がる場合に考えられる原因5つ

麻酔深度の低下, PaCO2の上昇, 高体温, 低血糖, カテコラミン

心拍数が上昇して血圧が低下する場合の原因4つ

循環血液量の低下, 血管拡張, 心臓の拡張性低下, β作動薬

心拍数が低下して血圧が上昇する場合の原因3つ

循環血液量の増加, 血管収縮, α作動薬

低血圧の治療 SAP<80mmHg MAP<60mmHg ↓ 深麻酔？→麻酔深度調節 ↓ 徐脈or頻脈？→心拍数調節 ↓ 循環血液量減少？→輸液量増加 ↓ 心機能低下？→心収縮力増加 ↓ 血管拡張？→血管収縮

、

頻脈を引き起こす潜在的な要因麻酔薬 →α2アドレナリン受容体作動薬、オピオイド作動薬、麻酔薬の過剰投与迷走神経の緊張 →気管チューブ、腹痛、眼筋の牽引、高血圧代謝 →低体温、末期低酸素血症、高カリウム血症心疾患 →洞不全症候群、房室伝導障害

、

頻脈を引き起こす潜在的な要因浅い麻酔深度 →手術中の侵害刺激反応、感覚入力に対する覚醒薬物 →ケタミン、副交感神経遮断薬、交感神経作動薬代謝 →循環血液量低下、低酸素血症、高炭酸ガス血症、高体温ら術後疼痛疾患 →褐色細胞腫、甲状腺機能亢進症心疾患 →上室性頻拍、心室頻拍

、

循環血液量が低下していたら輸液投与をおこなって治療 →静脈灌流量が増加して前負荷が増加するため、一回拍出量が増加によって血圧が増加する、というメカニズム麻酔時の維持輸液量(晶質液) 犬:①ml/kg/時間猫:②ml/kg/時間

5, 3

輸液(前負荷)反応性の動的指標循環血液量が不足した際に、人工呼吸器の呼吸性変動を利用することによって、輸液反応性の動的指標をみることができる。人工呼吸をおこなっているタイミングで、波形の揺らぎが生じる。揺らぎが生じてしまっている場合は、循環血液量が足りないということを示す。揺らぎを数値化したものが以下 SVV(①) SPV(②) PPV(③) (最大値−最小値)÷平均値×100 動脈ライン入れないとみれない低血圧時の動的指標の数字が>10〜15%であれば輸液投与で治療、≦10%であれば、強心薬や血管収縮薬を投与

一回拍出量変動, 収縮期血圧変動, 脈圧変動

心拍数↑＋血圧↓＋ET CO2↓は、①が考えられるため注意！

心拍出量低下

不整脈の分類不整脈は大きく頻脈性と徐脈性に分けられる頻脈性であれば①や②、徐脈性であれば③や④ といったところが考えられる。

上室性(心房性), 心室性, 房室ブロック, 洞不全症候群

不整脈の潜在的原因上室性 →心疾患:心房拡大、心筋炎心室性 →心疾患:拡張型心筋症、肥大型心筋症、心筋炎医原性:心カテーテル、胸腔チューブ代謝性:胸部外傷と非胸部外傷、内臓疾患(胃拡張、胃捻転)、高カリウム血症、低カリウム血症麻酔:チオペンタール、ハロセン、α2アドレナリン受容体作動薬その他:頭蓋内圧亢進、低酸素脳症、ジギタリス中毒

、

規則正しいR〜R間隔だが、狭い幅のQRS波の連続を認める、画像のような頻脈性の不整脈をなんというか

発作性上室頻拍

R〜R間隔が突然短縮する麻酔中によく認められる不整脈のひとつ急に間隔が短くなるため心拍数の数値としては上昇するため頻脈性不整脈に分類される初期治療:リドカイン(犬) 難治性:アミオダロン(犬)

心室性期外収縮

期外収縮が連発する波形 3回異常連続して認められる場合心室性期外収縮よりもさらに悪化した状態であるため治療しないと危険脈あり:リドカイン、エスモロール脈なし:除細動器

心室頻拍

安定した波形が観測されない心筋が痙攣しているような状態心停止と同じような状態除細動器が必要

心室細動

PR間隔がだんだん伸びていって、突然QRS波が抜けてしまう

第2度房室ブロック

第2度房室ブロックのうち、房室伝導比が3:1以下のものを①房室ブロックという画像のように、P派が4〜5回おきたのちQRS波が1回(4:1とか5:1) 治療アトロピンイソプロテレノールペースメーカー