通則等・保険事業及び福祉事業、不服申立、雑則等

15問 • 7ヶ月前

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被保険者が故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由についての保険給付は行われないため、自殺未遂による傷病に係る保険給付については、その傷病の発生が精神疾患に起因するものであっても保険給付の対象とならない。(R4-7E)

保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに診療担当者より受けた診断書、意見書等により一般に療養の指示と認められる事実があったにもかかわらず、これに従わないため、療養上の障害を生じ著し <給付費の増加をもたらすと認められる場合には、保険給付の一部を行わないことができる。(R2-6D)

◯

被保険者に係る療養の給付は、同一の傷病について、介護保険法の規定によりこれに相当する給付を受けることができる場合には、健康保険の給付は行われない。(H29-4イ)

◯

被保険者又は被保険者であった者が、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたときは、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付(傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る。)は行われないが、この場合であっても、被扶養者に係る保険給付を行うことは妨げられない。

◯

保険医療機関が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払を受けたときは、保険者は、当該保険医療機関に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる。

◯

保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6か月以内の期間を定め、その者に支給すべき療養の給付の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りではない。

被保険者の被扶養者が第三者の行為により死亡し、被保険者が家族埋葬料の給付を受けるときは、保険者は、当該家族埋葬料の価額の限度において当該被保険者が当該第三者に対して有する損害賠償請求権を代位取得し、第三者に対して求償できる。(H28-4A)

◯

傷病手当金は、休業期間中の所得を保障するものであるため、所得税の課税対象となる。

生活保護法による医療扶助と健康保険法による保険給付が併用される場合には、生活保護法による医療扶助が優先され、費用のうち生活保護法による医療扶助が及ばない部分について、健康保険法による保険給付の対象となる。

療養の給付等を受けて入院している被保険者等に対して、健康状態の回復を目的とした栄養補給金を支給することは、健康保険組合における付加給付として認められる。

保険料等の賦課若しくは徴収の処分又は健康保険法第180条の規定による滞納処分に不服がある者は、社会保険審査官に対して審査請求をし、その決定に不服がある者は、社会保険審査会に対して再審査請求をすることができる。

被保険者の資格又は標準報酬に関する処分が確定したときは、その処分についての不服を当該処分に基づく保険給付に関する処分についての不服の理由とすることはできない。

◯

保険給付に関する処分について社会保険審査官に審査請求をしている場合、当該審査請求の決定について不服があるときは、再審査請求をすることなく、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができる。

◯

保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から3年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあっては、その完結の日から 5年間とされている。

◯

事業主が、正当な理由がなくて被保険者の資格の取得及び喪失並びに報酬月額及び賞与額に関する事項を保険者等に届出をせず、又は虚偽の届出をしたときは、6月以下の懲役又は50万円以下の罰金に処せられる。

◯

基本情報1

中村静絵 · 20問 · 11ヶ月前

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