③保険給付Ⅰ・保険給付Ⅱ

20問 • 7ヶ月前

中村静絵

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被保険者が3月15日から4月10日まで同一の医療機関で入院療養を受けた場合は、月間の高額療養費は3月15日から3月31日までの療養に係るものと、4月1日から4月10日までの療養に係るものに区分される。

◯

療養があった月の標準報酬月額が28万円である70歳未満の被保険者について、その月以前 12月以内に、すでに3回以上高額療養費が支給されているときの高額療養費算定基準額は、83,400円である。

被保険者の標準報酬月額が260,000円で被保険者及びその被扶養者がともに72歳であり、同一の月に、被保険者がA病院で受けた外来療養による一部負担金が16,000円、被扶養者が B病院で受けた外来療養による一部負担金が 10,000円である場合、この月についての外来療養に係る月間の高額療養費は支給されない。

◯

高額介護合算療養費は、介護保険の保険給付を受けておらず、健康保険の保険給付に係る一部負担金等のみで高額介護合算療養費に係る自己負担限度額を超えている場合についても、支給される。

高額介護合算療養費は、健康保険法に規定する一部負担金等の額並びに介護保険法に規定する介護サービス利用者負担額及び介護予防サービス利用者負担額の合計額が、介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給される。高額介護合算療養費は、健康保険法に基づく高額療養費が支給されていることを支給要件の1つとしており、一部負担金等の額は高額療養費の支給額に相当する額を控除して得た額となる。(H30-3B)

傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した期間において標準報酬月額が定められている月が12月に満たない場合には、傷病手当金の額は、1日につき、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額である。

傷病手当金の受給中に出産手当金が支払われるときは、傷病手当金の支給が優先される。

療養のため労務に服することができなくなった日から起算して3日間を年次有給休暇として処理した場合には、傷病手当金の待期は完成しない。

被保険者が就業中の午後4時頃になって虫垂炎を発症し、そのまま入院した場合、その翌日が傷病手当金の待期期間の起算日となり、当該起算日以後の3日間連続して労務不能であれば待期期間を満たすことになる。(H28-3C)

被保険者が、業務外の事由による疾病で労務に服することができなくなり、5月29日から欠勤し、同年6月1日から傷病手当金が支給された。その後病状は快方に向かい、同年9 月1日から職場復帰したが、同年12月1日から再び同一疾病により労務に服することができなくなり欠勤したため、傷病手当金の請求を行った。この場合、傷病手当金の支給期間は、6月1日から8月31日までの期間と12月 1日以降の期間とを通算して1年6月間とされる。

◯

傷病手当金の支給を受けるべき者が、同一の傷病により障害厚生年金の支給を受けることができるときは、障害厚生年金が優先して支給される。

◯

被保険者が、療養のため、その本来の職場における労務に就くことが不可能な場合は、傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することにより、賃金を得るようなときであっても、傷病手当金は支給される。

◯

出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払とみなされるが、この場合において、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多く、傷病手当金と出産手当金との差額が傷病手当金として支払われたときは、その差額として支給された傷病手当金も含めて出産手当金の内払とみなされる。

傷病手当金の支給を受けている期間に別の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき傷病手当金の支給を受けることができるときは、それぞれの疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に係る傷病手当金について、健康保険法第99条第2項の規定により傷病手当金として算定されるべき額を計算し、そのうちいずれか多い額を傷病手当金として支給することとなる。

◯

適用事業所に使用される被保険者が傷病手当金を受けるときには、老齢基礎年金及び老齢厚生年金との調整は行われない。(H27-2A)

◯

被保険者が双子を出産した場合に支給される出産育児一時金の額は、第一子、第二子ともに同額である。

◯

被保険者又は被扶養者が出産し所定の要件に該当した場合については、48万8千円に3万円を超えない範囲内で保険者が定める額を加算した額が、出産育児一時金又は家族出産育児一時金として支給される。

◯

出産手当金は、出産の日以前42日(多胎妊娠の場合を除く。)から出産の日後56日までの間について支給されるものであるから、出産予定日の42日前から休暇を取得した場合において、実際の出産の日が出産予定日よりも5日遅れたような場合には、実際の出産の日以前 42日からの休暇が出産手当金の支給対象となり、当該休暇のうち当初の5日間については、出産手当金の支給対象とならない。

被保険者が労務可能な状態にある場合であっても、出産の日以前42日(多胎妊娠の場合は 98日)、出産の日後56日以内において労務に服さなかった期間に対しては、出産手当金は支給される。

◯

被保険者が介護休業期間中に出産手当金の支給を受ける場合、その期間内に事業主から介護休業手当で報酬と認められるものが支給されているときは、その額が本来の報酬と出産手当金との差額よりも少なくとも、出産手当金の支給額について介護休業手当との調整が行われる。(H27-4才)

◯

基本情報1

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基本情報2

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