呼吸器

1.意識障害, 2.繰り返す嘔吐, 3.呼吸停止, 4.喀痰多量, 5.顏面外傷

肺コンプライアンスの低下

ポリオ

高い気道内圧そのものが危険

圧をかけると単位体積あたりの肺の重量が増え る

呼気延長

COPD, 喘息, 心不全

S6, S10

S1

一度に1L程度の血液がガス交換できる

高二酸化炭素血症は避ける

サルコイドーシス

代謝性アシドーシス

02は拡散障害を受けにくい

PaO2/FiO2≤400で診断される

舌根沈下や高度の声門浮腫、重度の顔面外傷に よる気道閉塞時は気管挿管の適応となる, 下顎挙上をやめれば気道閉塞の状態になる場合 はエアウェイの使用を考慮する

過剰鎮静は深部血栓症や肺梗塞のリスクが増大 する, せん妄発症は死亡率増加などの患者の予後不良 因子である, 鎮静薬を開始する際、適切な鎮静スケールを使 用することが推奨される

心原性肺水腫の呼吸管理法としてNPPVが推奨 される, NPPV施行時に意識レベル悪化があれば気管挿 管に切り替える, COPD急性増悪はNPPVの適応疾患である

致命的なアラームのひとつに無呼吸アラームが ある, 突然の低酸素状態には、まず患者の人工呼吸器 の回路を外し、バッグバルブマスクによる用手換 気をする, 人工呼吸器管理中に突然、ピーク圧、プラトー 圧ともに上昇したときは気胸も鑑別に挙げられる

意識レベルは清明である, 血行動態が安定している

CPAPは自発呼吸がない患者に使用される, SIMVでは自発呼吸は行うことはできない

温度センサーは上向きに回路を固定する, 加湿について感染の面から考えると加温加湿器 よりも人工鼻の使用が有利である, 長期間の人工呼吸器管理が予想される時は人工 鼻より加温加湿器のほうが有利である

PSは自発呼吸のある患者に用いられ、呼吸仕事 量の軽減やガス交換能の改善を目的に使用される, 呼気フローがゼロに戻らないことをauto-PEEP という

大気が入ってきて気道を通過するとき気管分岐 部付近で37度、湿度100%となる, 喀痰が柔らかくなっており気管チューブ内にも 結露が見られたことより適正な加湿が行われてい ると判断した

気管吸引時はスタンダードプリコーションを遵 守することが重要である, 院内感染や人工呼吸器関連肺炎(ventilator associated pneumonia: VAP) 発症抑制効果が あるのは閉鎖式回路である, 気管吸引の目的は『気道の開放性を維持・改善 することにより呼吸仕事量 (努力呼吸) や呼吸困 難感を軽減すること、肺胞でのガス交換能を維 持・改善すること』である

酸素濃度, 換気量, PS圧, 呼吸回数

呼吸仕事量の増悪により、呼吸不全増悪という 悪循環に陥りやすい

SIMV, CMV

心不全患者では胸腔内圧上昇による循環不全を 起こしうるため、禁忌である

低換気

換気量の設定において、体重は実測体重を用い て計算する

高濃度酸素で管理することにより吸収性無気肺 など様々な弊害が起こる, PEEPの調整により虚脱した肺胞の拡張が起こ り、酸素化が改善する

高二酸化炭素許容人工換気での管理は主にアシ ドーシスによって難しくなることが多い, 肺胞内圧、換気量の上昇による肺傷害を防ぐこ とに付随する概念である, 頭蓋内圧亢進をきたすため、重篤な頭部外傷で は禁忌である

CPAPは人工呼吸離脱に適したモードである

PEEP自体は胸腔内圧上昇をもたらすが、適正 なPEEPであれば、心拍出量にはそこまで大きな影 響は与えない, 過剰なPEEPにより、呼吸仕事量はかえって増 悪する

CDCガイドラインではサーベイランス的手法で 診断することが推奨されている, 禁忌が無ければ頭部を挙上した状態で管理する ことが望ましい, 原因として最も多いのは口腔内分泌物の誤嚥で ある

敗血症では代謝亢進により必要な換気量が増大 する

胸壁が硬い状態である場合、吸気努力による肺 の過膨張が起こりやすい

V/Qミスマッチ, シャント

CSVで管理中に無呼吸となっても、現在の多く の呼吸器ではバックアップ換気がなされるため、 そのまま様子を見ていてもよい, DOPEアプローチのOはObesity (肥満)の意味 である

Cheyne-Stokes呼吸などの失調性呼吸は脳出 血などの中枢性疾患でのみ出現する, 呼吸様式の変化と病態の変化の間には関連性が 薄く、臨床的な意義は乏しい

パルスオキシメーターは簡便であるが、末梢循 環不全などでは評価が難しいなどの弱点がある

PEEPには人工呼吸関連肺傷害の予防や呼吸仕 事量低減の効果がある

CSVでは設定する項目がもっとも少ない, SIMVでは強制換気と自発呼吸の部分両方の設 定が必要である, 呼吸器との同調性のため、トリガーや吸気時間 など様々な設定の調整をする必要がある, CMVではVCまたはPCいずれの管理でもPEEPや FiO2の設定が必要である

PaCO2と換気量の関連は少ない

呼吸に合わせた陽圧をかけたい場合はCPAPが 最適である, 自発呼吸が弱い場合はS/Tモードは禁忌である

人工呼吸関連肺炎が多くなる, 侵襲的陽圧換気よりも不完全な管理のため、鎮 静する必要性が増加する

肺胞の虚脱改善によりガス交換能を改善し、酸 素化の改善をもたらす, 胸腔内圧の上昇により、左室負荷が減少し、後 負荷が低下する

経口挿管による合併症を回避することができる, インターフェイスによっては顔面の潰瘍を作る などのデメリットがある, マスクや経鼻デバイスなど、複数のインターフ ェイスがある

固形臓器移植後、免疫抑制患者で適応を支持す るエビデンスがある

マスクのクッションが潰れたりシワにならない 程度の強さでストラップを締めた, 目元のリークが多いため、サポートアームで微 調整した

ドレッシング材を貼れば、ストラップは強めに 締めてよい, 皮膚障害を予防するため、マスクが接する皮膚 すべてにドレッシング材を貼った

NPPVの各設定圧は可能な限り高い圧から開始 する, CO2ナルコーシスに対し、CPAPモードを選択 した

呼吸仕事量の増大, 気道確保

心原性肺水腫, COPD急性増悪

IPAPとEPAPの差が「換気」に関わる, EPAPは「酸素化」に関わる

リークの量は患者の呼吸状態や同調性にかかわ らず、常に0になるようにする

NPPV設定やマスクフィッティングを調整して も患者の不快感が強いため、デクスメデトミジン で浅い鎮静をかけた

健常人で肺胞気動脈血酸素分圧格差(A- aDO2)の正常値は0である

NPPV導入後もSpO2>90%を維持できなかっ たが、NPPVを継続した

腎機能・尿量

鎮静深度の目標はRASS -2~0程度の浅い鎮静 とする

Ramp機能を設定する場合は、患者が慣れやす くなる反面、治療の目標圧に達するまで時間がか かることに注意が必要である, CPAPモード使用時に、呼気時の違和感を改善さ せるためC-Flexを設定した

.COPD患者のフロー波形は、気道抵抗が低いた め、呼気が延長しフロー波形が基線に戻るまで時 間がかかる

吸気圧上限のアラームがなったため、マスクの ズレやリークがないか確認した

評価スケールを用いた評価が重要である, せん妄患者の治療目的であればベンゾジアゼピ ン系の使用は避けたほうが良い

CPOT

人工呼吸中の患者にとっては疼痛は無視できる 程度に軽微である, 痛みを訴える患者にはまず鎮静薬で眠ってもら うのがよい

人工呼吸との同調を期待できる

過剰な鎮静によりせん妄が悪化する, 適切な鎮静によりPTSDの発症率を軽減できる

PEEPが低い時

4点以上は鎮痛を考える, 最大10点、最低0点である

ベンゾジアゼピン投与でせん妄が防げる

異化が亢進する, 悪心、嘔吐、心筋虚血の頻度が上がる

基礎代謝を上げることができる, ストレス反応は高める可能性がある

リハビリ介入は症状悪化につながる

気管切開をなるべく早期におこなう

ペンタゾシン, フェンタニル

培養結果が出てから抗菌薬投与を行う

診断には気管支肺胞洗浄が必須である

ベクロニウムの拮抗薬にスガマデクスがある

早期の除痛は自発呼吸を妨げるので極力避ける

ジアゼパムは作用時間が短い

筋弛緩を用いて呼吸器に同調させる

咳反射を起こすことがない, 消化管機能を亢進させる

原因として炎症に伴う中枢神経の微小循環障害 が考えられている, 利き手に優位な筋力低下を起こす

一般に意識障害は伴わない

.ICU患者の5%に発生する

連日の呼吸器離脱トライアルは避ける, 早期離床はPICSの増悪を招く

原疾患の治療

基本的にはSIMVでのウイングが望ましい

鎮静・鎮痛の状態によらずウイニングは可能で ある

ウイニングできたら抜管可能である

頻回の吸引が必要, 輸液過剰, 無計画な抜管, 咳嗽反射が弱い, 高齢

鎮静薬はそのままの容量で行う

SBT実施

RSBIの値が低い, 低年齢

人工呼吸器離脱困難に全身状態は影響しない

甲状腺機能亢進症, 高Mg、高Ca血症