②保険給付Ⅰ

20問 • 7ヶ月前

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高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものを「評価療養」という。

被保険者の被扶養者が、保険医療機関等のうち自己の選定するものから選定療養を受けたときは、被保険者に対し、その療養に要した費用について、保険外併用療養費が支給される。

保険者は、訪問看護療養費の支給を行うことが困難であると認めるときは、療養費を支給することができる。(R元-2C)

被保険者が無医村において、医師の診療を受けることが困難で、応急措置として緊急に売薬を服用した場合、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養費の支給を受けることができる。(H27-6D)

◯

緊急疾病で、他に適当な保険医がいるにもかかわらず、好んで保険医以外の医師について診療又は手当を受けたときには、療養の給付は行われないため、療養費の支給対象となる。

保険外併用療養費の支給対象となる先進医療については、あらかじめ患者に対し、その内容及び費用に関して説明を行い、患者の自由な選択と文書による同意を得るものとされている。したがって、先進医療の内容を患者等に説明することが医療上好ましくないと認められる場合には、保険外併用療養費の支給対象とならない。

◯

被保険者が予約診察制をとっている病院で予約診察を受けた場合には、保険外併用療養費制度における選定療養の対象となり、その特別料金は、全額自己負担となる。(H28-7C)

◯

患者自己負担割合が3割である被保険者が保険医療機関で保険診療と選定療養を併せて受け、その療養に要した費用が、保険診療が30 万円、選定療養が10万円であるときは、被保険者は保険診療の自己負担額と選定療養に要した費用を合わせて12万円を当該保険医療機関に支払う。(R4-4D)

療養費の額は、当該療養(食事療養及び生活療養を除く。)に要した費用の額から、その額に一部負担金の割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養に要した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、保険者が定めるものとされている。

現に海外に居住する被保険者からの療養費の支給申請は、原則として事業主を経由して行うこととされている。また、その支給は、支給決定日の外国為替換算率(買レート)を用いて海外の現地通貨に換算され、当該被保険者の海外銀行口座に送金される。(H27-2C)

68歳の被保険者で、その者の厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円を超えるとき、その被扶養者で72歳の者に係る家族療養費の給付割合は80%である。

自宅において療養している被保険者が、保険医療機関の看護師から療養上の世話を受けたときは、訪問看護療養費の支給の対象とならず、療養の給付が行われる。

◯

訪問看護療養費に係る指定訪問看護を受けようとする者は、主治の医師が指定した指定訪問看護事業者から受けなければならない。 (H27-4工)

被保険者が、指定訪問看護ステーションが定める営業時間以外の時間に指定訪問看護を受けた場合であっても、指定訪問看護事業者の都合により営業時間以外の時間となったときは、割増料金を負担する必要はない。

◯

被保険者の被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、被保険者に対し、その指定訪問看護に要した費用について、家族訪問看護療養費を支給する。

◯

保険外併用療養費に係る選定療養部分、患者申出療養又は評価療養の先進医療部分の自己負担額は、高額療養費の支給対象とならない。

◯

高額療養費の対象となる一部負担金等の額については、同一の医療機関であっても、入院診療分と通院診療分はそれぞれ区分して算定される。

◯

70歳未満で標準報酬月額が53万円以上83万円未満の被保険者が、1つの病院等で同一月内の療養の給付について支払った一部負担金の額が、以下の式で算定した額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給される (高額療養費多数回該当の場合を除く。)。 252,600円+(療養に要した費用-842,000円) ×1%

標準報酬月額が53万円の70歳未満である被保険者が、同一の月に同一の医療機関で人工透析治療を受け、それに係る自己負担金が2万円を超えた場合、超えた額が高額療養費として支給される。

◯

全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者が適用事業所を退職したことにより被保険者資格を喪失し、その同月に、他の適用事業所に就職したため組合管掌健康保険の被保険者となった場合、同一の病院で受けた療養の給付であったとしても、それぞれの管掌者ごとにその月の高額療養費の支給要件の判定が行われる。(H29-8B)

◯

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中村静絵 · 20問 · 11ヶ月前

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