걸음걸이 사정

낙상 예방간호 계획을 수립하고 대상자에게 이를 설명한 후 예방간호를 수행한다

대상자에게 욕창예방 및 낙상예방간호의 필요성에 대해 설명한다

이차적 진단유무확인

장갑을 벗고 손소독제로 손위생을 실시한 후 대상자의 체위를 편안하게 해준다

욕창위험도평가

정맥수액요법,헤파린락 여부사정

습한정도사정

준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다

필요한 물품을 준비한다

영양상태사정

욕창발생 위험도에 근거하여 예방간호 계획을 수립하고 대상자에게 이를 설명한 후 예방간호를 수행한다(피부간호,실금과 실변관리,영양관리,자세변경(빈도,형태 등)압력재분배(매트리스 교체 등) 등 계획)

의식상태 사정

장갑을 착용하고 욕창 호발부위(뼈 돌출부위) 및 잠재적 피부손상 위험이 있는 부위(귀와 비공,삽관부위,장치적용부위 등)를 사정한다

총점을 계산하고 그에 대한 올바른 해석을 한다

낙상위험사정도구(morse fall scale)를 사용하여 대상자의 낙상위험 정도를 사정한다 3개월간 낙상사정

마찰력,전단력사정

활동정도사정

커튼(스크린)으로 대상자의 사생활을 보호해 준다

수행결과를 간호기록지에 기록한다 욕창 및 낙상위험사정도구 점수 욕창 및 낙상예방간호수행 내용 욕창 및 낙상예방 교육내용

보행보조기구 사용여부사정

물과 비누로 손위생을 실시한다

대상자에게 낙상예방에 대해 의문사항이 있으면 질문하도록 하고 대상자를 편안하게 해준후 커튼을 걷고 사용한 물품을 정리한다

욕창발생위험 사정도구(braden scale)를 사용하여 대상자를 사정한다 감각인지사정

질문있으실까요?

손소독제로 손위생을 실시한다

물과 비누로 손위생을 실시한다

가동성정도사정

대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름,등록번호)를 확인한다