● 1件の重大事故が起こるまでには、同種の事故原因による29件の軽い事故があり、さらに 300 件のニアミス・ヒヤリハット（ミスやエラーが生じたが、患者に実施されなかった場合や実施されても影響がなかった場合）があるというものであり、医療事故でも同様の構図がみられるとされている.

解答の要点（参考例）］ ・すべての職種の職員を対象に，身近に起こったヒヤリ・ハット事例を収集して情報を共有する。その因果関係を分析する。得られた教訓を組織全体で学ぶことができる。職員は、「ここには気をつけなければならない」というポイントを強く認識できるので、仕事の現場で大いに役立つ. ・事故が発生する背景には、多くの危険要因があると考えられる。「ヒヤリ・ハット」事例を分析することなどによって、大きな事故につながる可能性がある危険要因を取り除くことが大切である．大きな事故につながる可能性がある危険要因を取り除くことによって、事故の発生を防止することができる。 ・「ヒヤリ・ハット」事例を分析することによって、業務全体のシステムの危険要因を知ることができる．これによって、業務全体のシステムを改善することができる。

医療事故

医療過誤

インシデント

患者に誤った医療行為は実施されなかったが、実施されたとすれば被害が予測された場合, 患者に実施されてしまったが、結果的に被害がなかった場合

医療法

[解答の要点（参考例）] 医療従事者が自分自身の健康を守ることは大切である． (1) 労働時間管理を適切に行うこと（過重労働対策） ・十分な睡眠時問を確保すること，休日を確保する，リフレッシュのための休暇 をとる，など． ・適切なワーク・ライフ・バランスを実現する． (2) メンタルヘルス対策 ・労働者が自分自身のストレス蓄積に早く気付き，適切に対応する． ・「ストレスチェック」制度の活用 (3) メタポリックシンドローム予防，生活習慣病の予防 ・適切な運動，食生活を行う． ・適切な飲酒行動． ・禁煙に努める． ・がん予防． ・検診を受ける，など． (4) 感染症の予防 ・日常生活においても，感染症の予防対策を実行する（手洗いの励行など）． ・予防ワクチンを受ける，など．

● 食中毒予防対策の強化：調理従事者の手から，食品や調理器具などへノロウ イルスが付着し，ノロウイルスが付着した食品や水を摂取することにより，発症 する。加熱調理はノロウイルス食中毒予防に有効である．手洗いが重要である． ● 接触感染：主に二次感染の感染経路である．このタイプの感染は，日ごとに 徐々に感染が拡大する傾向がある．ドアノブやテーブルの上，手すりなど，特に 多くの人が手で触るところを定期的に消毒することは，感染拡大防止に有効で ある．手洗いが重要である． ● 飛沫感染：主に二次感染の感染経路である．激しい嘔吐により，その飛沫を 近くにいる人が吸い込んで，感染する。マスク着用が，感染予防に有効である． ● おう吐物，排泄物などを適切に処理する。塩素系消毒液を適切に使用して， 拭き取り消毒を実施するなど．

「医療従事者」 ・マスクの着用　・手洗い、手指消毒 ・健康管理　・体温測定、健康状態のチェック 「患者」 ・マスクの着用　・手洗い、手指消毒 ・健康管理　・体温測定、健康状態のチェック ・体調不良の際は、受診前に電話で相談していただくようにお願いする 「環境」 ・身体的距離の確保→“密接“を回避する ・「3密」（密集、密接、密閉）の回避 ・換気→“密閉“を回避する ・人が触ったところを消毒する ・感染流行状況に注意する ＃新型ころ

解答の要点（参考例）］ ■外部被ばく：外部被ばくとは、放射性物質が人体の外部にあり、体外から放射線を被ばくすること。 ■外部被ばく（放射線）を防止するための基本的対策 外部被ばく防止の3原則を守ること ●時間：短いほど重は少なくなる。 ＝放射線を取り扱う時間を短くする。放射線を取り扱う時間は、作業に慣れれば短くできることから、初は放射線や放射性物質を用いずに作業手順に習熟することが重要である。 ●距離：離れているほど量は少なくなる。 →線源から距離をとる（離れる）．放射線の強さは距離の2乗に反比例して減少する. ●遮へい：遮へい物で放射線を遮ることもできる。 →線源を遮へいする。線源との間に適切な遮へいを設ける。例として、X線やy 線に対しては、遮へい材として適当な厚さの板や鉛ブロックなどを用いる。医療機関では鉛エプロンなどを用いることによってX線の遮へいが行われている

時間, 距離, 遮蔽

盲検法