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インシデント 誤った医療行為が行われる前に発見 誤った医療行為が行われたが影響なかった, アクシデント 廊下での転倒や、手術のミスなど、 医療に関わる場所での全過程において発生する人身事故

1件の重大な事件の裏には 29件の軽微な事故さらにその裏には 300件の未然の事故(ヒヤリ)

事故には複数の要因が関係しており、リスク管理を1つしても、防護壁は穴の空いたチーズのようなものであり貫通してしまう。防護壁を増やすことで貫通するリスクは少なくなる

失敗しても安全であるシステム エアマットはコンセントを抜いてしまっても数時間は空気が抜けない

誰がやっても失敗しないシステム 静脈注射の輸液ラインと経管栄養チューブは昔は連結可能で事故多発 今は接続出来なくなったため、事後はなくなった

定期的に集計することでインシデントの発生しやすい条件を見つけられる

現場の1場面のイラストや写真を見てその中に潜んでいるリスクを見つけ対策を考えるもの

感染 人や動物植物の、組織や体液に病原微生物が寄生増殖した状態である。また、その侵入の過程。 感染の結果、生体が全身性あるいは局所性に異常を生じること, 感染症 病的状態を感染症と称する, 発病 感染の結果、生体が全身性あるいは局所性に異常を生じること, 感受性 個体の病原微生物に対する抵抗性, 免疫 生体が病原微生物に対して感受性を持たないか、あるいは感受性が減弱された状態であること, 感染源 患者や保菌者、その他感染した動物や媒介する動物、あるいは病原微生物を含んだ排出物らそれらによって汚染されたもの, 感染源から直接または間接的に生体内へ病原微生物が侵入する道筋

接触感染 皮膚と皮膚の接触による直接接触感染 器具を介しての間接接触感染 病原微生物 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 腸管出血性大腸菌 ノロウイルス, 飛沫感染 咳、くしゃみ、会話で飛沫核(直径5ﾅﾉﾒｰﾄﾙ)1m以内に落下 病原微生物 インフル、ムンプスウイルス、風疹ウイルス、レジオネラ属菌, 空気感染 咳、くしゃみで飛沫核が飛び散る 空中に浮遊し、空気の流れで飛散 結核菌、麻疹ウイルス、水痘ウイルス, 媒介物感染 汚染された血液、体液、分泌物によって感染。 B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、HIV

院内感染予防の標準対策として全ての患者と医療従事者に適応。 汗をのぞく全ての体液などが感染原因になりうるという考えに基づいている。 手指衛生 防護服の着用 器具・リネンの管理